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1、用药安全文化与实践,王育琴 首都医科大学宣武医院药剂科 药物不良反应杂志社 卫生部INRUD中国中心组临床安全用药组,孰能无错,美国医学研究所披露了由于医疗差错而导致大量患者死亡或受到伤害的事实： 每年在医院因差错而死亡的患者达98000人。,跨越医疗质量的裂痕,每100个住院患者中有1.8个发生了可预防的药物不良事件，其中20%对生命构成了威胁，43%是严重的，37%是值得注意的。 每100个住院患者中有5.5个发生了潜在的药物不良事件。,美国肿瘤科用药差错,Gandhi et al 研究了1606位患者的10112条医嘱 差错率为3% (其中有2%可能导致潜在的伤害) 药师和护士阻止了45
2、%的潜在药物不良事件，在这些事件可能伤害到患者之前 Gurwitz et al 研究了门诊医嘱 1262位成人患者，涵盖10995种药物 7% 与用药差错有联系 117位儿童患者，涵盖913种药物 18.8%与用药差错有联系 63%的护士报告说在他们的工作地发生过化疗用药差错,Schulmeister L, Oncol Nurs Forum. 1999;23:1033-42.,患者安全十大目标,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱 严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 严格执行手卫
3、生规范，落实医院感染控制的基本要求。 提高用药安全。 建立临床实验室“危急值”报告制度。 防范与减少患者跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 主动报告医疗安全（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全, 医疗机构药事管理规定,卫医政发201111号,卫生部 国家中医药管理局 总后勤部卫生部 2011.1.30,第二十一条 医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。,北京市卫生局关于建立医疗机构用药错误监测与报告的通知,京卫药械字201351号,北京市卫生局 2013年6月13日,我市首先确立所有三级医疗机构作为首批用药错误监测与报告单位，参加我市的医疗机构用药错误监测与报告工作
4、，并将这项工作纳入医院等级评审指标中,三级医院评审标准,美国FDA关于药品风险来源,Preventable Adverse Eventsc 可预防的药品不良事件,Enjury or Death 对患者的伤害致伤残或死亡,Remaining Uncertaintiers未知因素 Unexpected side effects 非预期的不良反应 Unstuied populations 非试验人群的应用,Product Defects 药品质量缺陷,Medication and Device Error 用药错误,药品风险来源的3个概念,药品不良反应（Adverse drug reaction，A
5、DR） 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 用药错误（Medication error，ME） 药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。 药品损害事件（药品质量缺陷 Product quality defects） 由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。,据美国Lazarou J.在美国医学会杂志发表的论文报导对30年间的4个电子数据库153个前瞻性研究资料分析结果显示： 药物不良事件的（ADE）2856是可以预防的，并认为“人为的错误是难免的”。 同时得出结论：必须引入干预机制和药师的参与，减少和防范ADE及人为的错误。上述结论已成为国外医药学
6、界的共识。,治于未乱，止于未动,理 念,安全用药文化（惩罚性文化） 治于未乱，止于未动,差错管理的两种观点,家丑捂起来,孰能无过公开,构建安全文化,12.9.22卫生部医管司孙阳副司长,差错管理的2种观点,英国心理学家 Reason,先进用药安全文化 和传统用药安全文化的比较,张晓乐 加强用药错误防范，提高安全用药水平 药物不良反应杂志 2013,15(2): 61-63,安全用药文化,共识： 孰能无过、可防范、系统问题 流程： 承认、分享、包容、防范,瑞士奶酪模型,预防用药错误的工具 -Tomlin用药安全工具包,(1)用药错误事件报告(incident reports)； (2)关注系统而
7、不是个人(a focus on systems not individuals)； (3)根本原因分析(root cause analysis)； (4)失效模式与影响分析(failure modes and effects analysis)； (5)人因分析(human factors)； (6)安全性设计(design for safety)； (7)警告/指导(alerts/guidance)； (8)教育与培训(education and training)。,Tomlin M. Medication errors: capture and prevention by pharmac
8、y. (2011-06)2013-04-05. http:/eprints.port.ac.uk/7140/1/Thesis_consolidated_Jan_12.pdf.,用药错误发生的环节,用药错误的分类,用药错误分为9大类 A类：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患） B类：发生差错但未发给患者，或差错发给患者但未使用 C类：差错发给患者且已使用，但未造成伤害（差错指错误药物或错误信息） D类：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者
9、永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡,中国药学会医院药学专业委员会 制定 北京市临床安全用药工作组多次作修订,用药错误的分级（NCC MERP分级方法）,定义 损害: 包括来自身体、情绪、心理（和/或由此导致的疼痛）的损害。 监测: 观察/记录相关生理、心理指标 干预: 治疗方法的改变，积极的内科/外科治疗 维持生命的措施: 包括心血管和呼吸维持（如心肺复苏、除颤、气管插管等）,NCC MERP 关于ME的分类方法,1. 无差错,2. 差错，无害,3. 差错，有害,4. 差错，致死,4层9级,用药错误分级,Clinical Oncology News July/Aug
10、ust 2009. Kloth DD,合理用药国际网络 （INRUD，international Network for the Rational use of Drugs),1989年 WHO资助成立，办事机构设在美国 宗旨 设计、检验和传播改善药品的处方、调剂和使用的有效策略，推行以安全、有效、经济为目标的合理用药，尤其强调面向发展中国家。 2005年 我国卫生部INRUD中国中心组成立,INRUD中国中心组 2012年4月6日 扬州会议,组 长：张宗久 副组长：周军、孙阳、赵明钢、吴永佩、顔青 成 员：余勇、马金昌、王育琴、兰奋、甄健存等 8个工作组： 药物政策研究组 医院药事管理组 处
11、方点评组 临床安全用药组 抗菌药物临床应用管理组 高风险人群用药管理组 个体化药物治疗组 健康教育组,卫生部医管司 关于建立合理用药国际网络（INRUD）中国中心组 临床安全用药组和临床安全用药监测网的通知,卫生部INRUD中国中心组 临床安全用药组,组 长： 王育琴药物不良反应杂志社 首都医科大学宣武医院 副组长：梅 丹北京协和医院 钟明康上海华山医院 夏培元三军大附一院 陈 孝中山大学附一院 高光明卫生部医管司 秘书：范晶、李晓玲、贾艾莎、张青霞,6大基本任务,一、收集、分析、整理、发布临床安全用药信息； 二、建立临床安全用药监测网（报告严重药品不良反应/事件、用药错误、药品损害事件）；
12、三、编发临床用药安全信息简报； 四、协助开展药品安全事件的现场调查； 五、开展面向专业人员和公众的安全用药宣传、教育与培训 六、开展临床用药安全的科学研究。,卫生部 临床安全用药监测网络医院 全国31个省市31家医院,在卫生部和各省市 卫生厅（局）领导下,截止2013.10.18，已有225家单位可以上报，收到ME1890条,临床安全用药信息简报7期,培训,北京市临床安全用药组研究并编写中的系列指导原则,用药错误防范策略,38,降低失误策略有效性层级 Rank order of Error Reduction trategies,Forcing functions and constrains
13、 强制功能和约束,Automation and computerization 自动化和计算机化,Standardization and protocols 标准化和协议,Checklist and double-check systems 审核清单和复核系统,Rules and policies 规章制度,Education/Information 教育/信息,美国安全用药规范协会,Institute for Safe Medication Practices. Medication error prevention toolboxEB/OL. (1999-06-02) http:/www.
14、ismp.org/newsletters/acutecare/articles/19990602.asp.,Forcing functions and constrains 强制功能和约束,一品两规 使用药品通用名 暂停 抗菌药物的分级使用限制 抗肿瘤药的分级使用限制,降低ME管理策略1,Standardization and protocols 标准化和协议（标示）,易混淆,降低ME管理策略3,药 品,高 危,肿瘤药物剂量核实程序,计算 剂量个体化 日剂量 周剂量 “周期”剂量 “疗程” 剂量 基于正确的个体计算 体表面积、总体重、理想体重,建立剂量限度,在打印的医嘱表格或计划上加上剂量限度
15、 建立输注速度和时间的限度 处方者超出已发表指南用药的情况: 为了解决超限量用药剂量的问题，要明确评价过程,Checklist and double-check systems 审核清单和复核系统,审方（审核医嘱） 高风险药物双核对 细胞毒药物配置双核对 处方点评,降低ME管理策略4,Rules and policies 规章制度 Education/Information 教育/信息,降低ME管理策略5、6,宣武医院含有苯甲醇的注射剂,47,小 结：安全用药3C,Culture-理念层面：，药品安全与风险管理的本质是文化：止于未动；治于未乱 Collaboration -操作层面： 药品安全需要共同的关注，医药护治疗团队应该密切合作 Communication-技术层面：技术与技能，评价与沟通,谢谢！,48,谢谢！,携手共进，为患者用药安全贡献力量！,
