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1、北京协和医院 刘宇写在课前的话侵权责任法的出台能够统一法律环境，避免因法律混乱所导致的很多问题。本文将为大家解答四个方面的问题：第一，侵权责任法到底是一部什么样的法律？第二，在这部新法实施之前我们到底处于一种什么样的医疗法律环境之中？当时的医疗法律环境状况有哪些问题？第三，侵权责任法这部法律会给我们带来哪些重要的影响和变化？第四，在所有这些影响和变化中，我们特别需要注意哪些问题？一、侵权责任法是部什么法律？ 在临床医学中，内科学、外科学是构成临床医学重的要内容；相应的在法学中，民法、刑法、行政法等法律也构成法学的重要内容。内科学可包括呼吸内科学、免疫内科学等学科，外科学可包括普通外科学、胸外科
2、等重要学科。民法也一样，它也是由不同的法律体系所构成，如侵权责任法、合同法、物权法、婚姻法等是构成民法的重要组成部分。 侵权责任法是迄今为止涉及医疗领域的最高位阶的法律，是构筑民法体系的支柱之一。我国是第一个在侵权责任法中对医疗损害做出单独规定的国家。在我国当前的社会形态下，医患关系问题尤其是医疗纠纷所引发的社会不和谐已经成为世界关注的重要话题。因此，侵权责任法在其中对医疗损害作出规定，某种意义上也是大势所趋。以下是侵权责任法基本结构简介： 在侵权责任法之中，它的12个章节可以分为三部分。前四章属于“总论”范畴，是做一些基本性的规定。第五至十一章分别规定了“产品责任”、“机动车交通事故责任”、
3、“医疗损害责任”、“环境污染责任”、“高度危险责任”、“动物损害责任”和“物件损害责任”，可以看到“医疗损害责任”可作为分论中的一部分。第十二章为“附则”，规定了法律的时间效力。 二、法律出台前的现实状况 侵权责任法出台之前我国的法律环境呈现什么状况？侵权责任法出台之后发生了哪些改变？“混乱”和“不公”这两个关键词就是对侵权责任法出台之前我国当时的现实法律环境的一个概括。所谓混乱指的是法律的不统一所带来的乱局。在侵权责任法实施之前，已经存在很多规定医疗损害的法律，如医疗事故处理条例、关于人身损害赔偿的司法解释等，但所有这些文件存在一个重大的问题，就是法律本身不统一，同样的医疗纠纷案件，当你去法
4、院立案时，可能按不同的案由来立案，有时会被作为医疗事故来立案，有时不作为医疗事故而是按照一般人身损害来立案。 到了法庭审理阶段，医疗纠纷案件总是需要专家来作出鉴定，到底由谁来做这个权威性的鉴定呢？也不一样，有时用医学会组织下的医疗事故鉴定，有时用司法鉴定机构所承接的司法鉴定，到底哪个为准，没有硬性规定，属于自由裁量的范畴。有时造成一个案件被反复鉴定，没有一个鉴定结论具有真正的权威性，而且鉴定结论还很可能是互相矛盾的。 假如鉴定结论取得了一致，是由于医方的原因造成病人的死亡，赔偿问题仍存在双轨制，还是混乱。同样的案件，如果引用医疗事故处理条例的赔偿条款，可能基本的赔偿金连10万都不到，但如果引用
5、最高人民法院司法解释的赔偿标准，赔偿金可达到50万-60万之间，这样数倍的差异体现了赔偿标准的不统一和混乱。显然这绝非一种正常的局面，是由法律混乱所引发的畸形后果。 还有一个关键词是“不公”，对医方和患方都有所不公。对医方最大的不公在于法律上一个名词叫“归责原则”，新的侵权责任法实施之前，根据2002年最高人民法院关于归责原则的一项司法解释，医疗案件是实行举证责任倒置，在民法上认为是过错推定的归责原则。也就是说，医疗纠纷案件发生之后，在没有搞清楚谁对谁错之前，首先推定医疗机构是错的，然后再让医疗机构自己证明自己是对的，但这个证明可能会非常困难。有些时候医疗机构拿不出绝对的证据来证明自己没有过错
6、，这种情况下，推定过错就成立了，医院就要承担不利后果。这样的过错推定的归责原则体现在诉讼法举证责任倒置，这种情况其实和医学的基本特点是相违背的。因为医学本来就是一个正在实践发展中的科学，有很多的不确定性，同样的治疗在不同的病人身上可能产生完全不同的结果，让医生为自己的每一个行为拿出绝对的证据是非常不现实、不符合医学发展的客观规律的。因此，举证责任倒置或过错推定是对医方最大的不公正。 当然除了对医方不公以外，原来的法律在许多方面对患方也不公正。如赔偿标准过低的问题，一个人的死亡，即使是医方百分之百的责任，赔偿金连10万都不到，这么低的赔偿金早已经不适应现代社会的发展。另外，鉴定公信力相对低的问题
7、也可能造成对患方的不公正。 侵权责任法实施之后，它首先带来的局面是一统天下，改变乱局。因为侵权责任法的法律位阶是相当高的，是由全国人大通过的法律。在法律位阶上大于过去国务院通过的医疗事故处理条例，更大于过去各地方或部委所制定的各种规范，当然也大于最高人民法院的司法解释。这就意味着过去的法律法规如果有和侵权责任法相矛盾的地方，必须以侵权责任法为准。某种意义上讲，侵权责任法能够统一法律环境，可以避免由于法律混乱所导致的很多问题。 迄今为止涉及医疗领域的最高位阶的法律是（）窗体顶端A.医疗事故处理条例B.关于人身损害赔偿的司法解释C.侵权责任法D.关于优化医疗执业环境的若干建议窗体底端A.医疗事故处
8、理条例B.关于人身损害赔偿的司法解释C.侵权责任法D.关于优化医疗执业环境的若干建议正确答案：C解析：侵权责任法是由全国人大通过的法律，在法律位阶上大于过去国务院通过的医疗事故处理条例，更大于过去各地方或部委所制定的各种规范，当然也大于最高人民法院的司法解释。所以答案选C三、侵权法一统天下后的主要变化 （一）一个根本扭转 过去实行的是医疗过错推定和因果关系推定，对医方是非常不利的。侵权责任法实施后，局面发生了根本扭转，取消了“过错推定”归责原则，扭转了“举证倒置”的不利局面。这是多年立法历程中不断碰撞力争的结果，也是学术理论进步替代感性呐喊的结果。 侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受
9、到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。如果患者在诊疗活动中受到损害，要求由医疗机构承担责任，必须满足一个必要条件，医疗机构及其医务人员必须有过错，而且过错是要由原告方来举证证明的。 （二）两项制度变革 两项制度变革分别是关于鉴定机构的变革和关于赔偿标准的变革。原来有两种鉴定机构，一种是以医学会为主体来组织的医疗事故鉴定，一种是司法鉴定。新的侵权责任法出台后，虽然在法条中看不到关于鉴定的具体规定，但鉴于侵权责任法的第七章是医疗损害责任，这就确定了过去所做的是否为医疗事故的结论，对于新的侵权责任法已经没有适用价值，因为新的侵权责任法中没有医疗事故这样的词。这种情况下，鉴定机
10、构就必须作出有否为医疗损害的鉴定，而这个鉴定正好切合了过去司法鉴定的报告形式，因此司法鉴定很可能成为鉴定的主流。医学会的鉴定地位还没有完全确定，还有待于进一步的司法解释。 另一项重大变革是关于赔偿标准。赔偿标准过低确实是对患方一种非常不公正的表现，新的侵权责任法实施之后，医疗损害案件的赔偿标准大幅度提高已经成为定局。医疗损害赔偿的计算要参照一定的指标体系，随着我国GDP每年以大约8%左右的速度增长，赔偿标准每年必然水涨船高。 （三）若干细节改变 根据侵权责任法，患方可复印全部病历资料，而不再区分主观和客观病历；知情同意书除了应交待手术风险以外，还要交待“替代医疗方案”；药品、器械如果出了问题，
11、医生很可能要先承担责任，然后再找相关厂家去追查；如果出现“过度医疗”的情形，要由医院来买单。 四、最需要引起注意的问题 如果将尚未具备执业资质的人员安排到工作岗位上，在引发医疗纠纷时，将推定哪一方有过错？侵权责任法第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。以上是导致直接推定医疗过错的特殊情况。 如果将尚未具备执业资质的人员安排到工作岗位上，在引发医疗纠纷时，对方可能会提出医院违反了医师法规范，因此直接推定没有资质的医生所做的一切医疗行为
12、都可能是错误的。很多医院的病历中都存在着或多或少的缺陷，其中有些是很严重的缺陷，如真正的伪造，也有一些并非主观上恶意伪造，而是由于医生对法律无知所造成的问题，不正规的修改，有的医生用小刀刮掉原来写错 了的字，换上新字，这是绝对不允许的，修改时，应在错误处有双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名，这样的卷面可能很难看，但它是标准的修改方式，法律上是没有问题的。由于对法律的无知，有的医院把一些病历资料随意丢弃了，如果出现非常严重的医疗纠纷案件，而对方提出了诉讼，在这种情况下，医方将承担非常不利的后果，将被推定有过错。 通过侵权责任法第五十八条，一定要注意两大焦点问题，一个是一定要坚持依法行医，
13、一个是一定要规范病历书写。对于依法行医，执业资质很重要，当一名医生还处于实习期、见习期，他的所有医疗活动都必须由上级医师来指引，绝不可以独立行医，即使获得了执业医师证，也要关注他所从事的职业范围、职业类别是不是与证书所载相适应。除了非法行医之外，还要考虑的一个问题是规范病历书写，现在病历越来越成为法庭上医患双方的争议焦点，而且病历一旦出现问题，损失可能非常巨大。 有些不规范的情况必须加以制止，比如没有执业证的研究生独立行医是不允许的；有些医生记了病程记录，但没把它打到病历纸上，只保存在自己的电脑中，这样就等同于完全没有写病历，而完全没有写病历的后果就是完全提不出自己的证据，最终败诉。所以如果使用机打病历，一定要及时地把它打印出来。某些医生为了提高效率，在病人刚入院就把手术记录、术后病程等全部写完，在法律上这很可能被认为是病历造假。病历还存在各种各样的问题，如病历中满篇笔误和矛盾等。 侵权责任法是构成民法的重要组成部分。侵权责任法出台之前，我国医疗法律混乱，侵权责任法实施后，局面发生了根本扭转，取消了“过错推定”归责原则，扭转了“举证倒置”的不利局面。司法鉴定成为鉴定的主流，赔偿标准大幅度提高。侵权责任法还强调坚持依法行医和规范病历书写。
