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1、第十五章 胃肠疾病病人的的护理,主讲：吴平,第三节 急性阑尾炎病人的护理,教学目标,掌握： 急性阑尾炎的身体状况及治疗要点 急性阑尾炎病人手术前后的护理 熟悉： 急性阑尾炎的病因病理 了解： 阑尾的生理解剖,【解剖生理】,形态： 管状器官，管腔较狭窄，远端为盲端，呈蚯蚓状，长510cm，直径0.50.7cm。 开口于盲肠左后侧，回盲瓣下方23cm处。,位置： 位于右下腹腔或右髂窝。 体表投影：脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处（麦氏点）阑尾手术切口标记点。,绝大多数阑尾一般位于右下腹，但其位置常随盲肠位置而变动，也可高到肝下、低至盆腔、越过中线至左侧。,1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位
2、4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位,以基底部为中心，尖端可在3600指向任何位置，决定着病人的临床症状和压痛部位。,阑尾是一个淋巴器官，可能起免疫监督作用（B淋巴细胞），出生后2周出现，1220岁达到高峰，以后逐见减少，60岁完全消失。因此成人切除后无损免疫功能。 黏膜下淋巴组织增生可使管腔狭窄。,生理功能： 免疫功能：参与B淋巴细胞产生和成熟 ；抑制外来致病细菌。 蠕动功能 分泌功能,为什么阑尾炎的发病率那么高？ 阑尾炎是如何发生的呢？ 当阑尾炎发生时，会出现什么样的身体状况？我们应该如何进行护理？,【急性阑尾炎概述】,急性阑尾炎，是阑尾的急性化脓性感染，是外科最常见疾病，也是最多见
3、的急腹症。 多见于青少年，男多于女。死亡率0.1%左右。 病因： 阑尾管腔阻塞 细菌入侵阑尾 胃肠道疾病影响,阑尾腔阻塞： 解剖因素阑尾管腔细，开口小，系膜短使阑尾蜷曲阑尾腔易于阻塞。 病理因素淋巴组织增生最常见（多见于年轻人），其他为粪石、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等。 管腔阻塞腔内压力 血运障碍阑尾坏死和穿孔。,细菌入侵： 管腔阻塞,腔内压力增高黏膜受损腔内致病菌侵入壁内阑尾细菌感染。 致病菌：厌氧菌、G-杆菌。 胃肠道疾病影响 胃肠炎、炎性肠病、血吸虫病等阑尾壁肌肉和血管反射性痉挛，使阑尾腔梗阻和血运障碍，易合并细菌感染。,临床病理分型： 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏
4、疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿,急性单纯性阑尾炎 轻型阑尾炎或病变早期（发病数小时内），病变限于黏膜和黏膜下层。 外观肿胀充血，失去光泽，表面附少量纤维素性渗出物，腔内少量渗液。,急性化脓性阑尾炎 （急性蜂窝织炎性阑尾炎） 常由单纯性发展而来（发病12小时后）。 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面有脓性渗出物，腔内积脓。,急性坏疽及穿孔性阑尾炎 重型阑尾炎（发病24小时后）。 阑尾管壁坏死发黑，穿孔（多在根部和尖端） 感染扩散急性弥漫性腹膜炎。,阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块以限制其感染扩散，即阑尾周围脓肿。,阑尾
5、炎的转归： 炎症消退： 单纯性炎症消退不留解剖学改变； 化脓性炎症消退瘢痕性愈合管腔狭窄、管壁增厚、周围粘连复发性或慢性阑尾炎。 炎症局限： 阑尾化脓、坏疽或穿孔大网膜包裹粘连炎症局限阑尾周围脓肿。 炎症扩散： 阑尾炎症重、发展快坏疽穿孔弥漫慢性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿、感染性休克等。,【护理评估】,（一）健康史 了解疾病发生的诱因，有无急性肠炎、慢性炎性肠病、蛔虫病等； 了解既往有无类似发作史； 了解年龄，成年女性病人应了解有无停经、月经过期、妊娠等。,（二）身体状况,腹痛： 疼痛特点：典型表现为转移性右下腹痛（70%-80%） 初始脐周和上腹部疼痛（黏膜、黏膜下层内脏神经反射引
6、起）； 数小时后（68小时）固定右下腹疼痛（浆膜层、壁腹膜刺激躯体神经引起）。 疼痛性质： 单纯性轻度隐痛； 化脓性阵发性胀痛和剧痛； 坏疽性持续性剧烈疼痛； 穿孔时疼痛暂时缓解，后又持续加剧。,消化道症状： 早期反射性恶心、呕吐、厌食；肠功能紊乱可出现便秘、腹泻； 炎症刺激直肠和膀胱（盆腔位）便次增多、里急后重、尿痛； 弥漫性腹膜炎（穿孔）麻痹性肠梗阻腹胀、排便排气减少。,全身症状： 早期低热、乏力； 炎症加重发热或高烧、脉速等全身中毒症状； 穿孔弥漫性腹膜炎，心、肺、肾功能不全表现； 化脓性门静脉炎寒战、高热，轻度黄疸。,体征: 右下腹压痛： 右下腹固定性压痛重要依据（最常见和最重要体征）
7、。 特点： 早期腹痛尚未转移至右下腹，右下腹可有固定压痛； 炎症扩散压痛范围扩大，最痛点仍在右下腹。,压痛部位：可随盲肠位置和阑尾尖端指向的不同而改变，通常位于麦氏点。 盲肠后位侧腰部，较深； 肝下区右上腹； 盆腔位耻骨上区； 左下腹左下腹部。 不管位于何处，始终表现 为一个固定位置的压痛。,左下腹阑尾,肝下阑尾,盆腔位阑尾,腹膜刺激征象： 肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失（提示炎症加重，有化脓、坏疽或穿孔等）。 特殊病人可不明显，如老人、肥胖、虚弱、孕妇及盲肠后位阑尾等。 右下腹包块（阑尾周围脓肿）：附 阑尾化脓、坏疽或穿孔大网膜包裹粘连时，右下腹可扪及固定、界限欠清、明显压痛的包块。,特殊
8、体征：,结肠充气试验先用一手压迫左下腹结肠区，再用另一手按压其上方，驱使结肠内气体冲击有炎症的阑尾，引起右下腹痛为阳性。,腰大肌试验患者左侧卧位，左腿屈曲，被动过伸右腿（髋），引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位于盲肠后，贴近腰大肌 。 闭孔内肌试验病人仰卧位，使右髋屈曲90并内旋，引起右下腹疼痛为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。,腰大肌试验,闭孔内肌试验,5、特殊类型阑尾炎,（1）小儿急性阑尾炎： 以5岁以上的儿童多见。 病理特点阑尾壁薄，管腔小，梗阻后易发生血运障碍，导致坏疽和穿孔。 症状特点腹肌薄弱，右下腹体征不明显、不典型；大网膜发育不全，易致炎症扩散，并发症和病死率较高，应早期手
9、术治疗。,（2）老年人急性阑尾炎 指60岁以上的老年人 症状特点： 痛觉迟钝，防御功能减退，致腹痛不明显，体征不典型； 体温和白细胞升高不明显，临床表现轻，而病理改变中，容易延误诊断和治疗。,（3）妊娠期急性阑尾炎 症状特点： 盲肠被增大的子宫推向外上方，压痛点上移； 大网膜被子宫推向一侧，使炎症不易局限； 炎症刺激易诱发流产或早产，甚至威胁生命安全。,（四）辅助检查,实验室检查： 白细胞计数、中性粒细胞、核左移； 血清C-反应蛋白急性感染； 盲肠后位阑尾炎尿中有红细胞、白细胞。 影像学及其他检查： 用于临床表现不典型者超声检查。 腹部X线平片 CT检查 腹腔镜检,B超,急性阑尾炎（CT）,阑
10、尾周围脓肿（CT）,（五）处理原则,急性阑尾炎均宜行阑尾切除术。但对单纯性阑尾炎及较轻的化脓性阑尾炎，也可试用抗生素、中药等非手术疗法。 对有局限化倾向的阑尾周围脓肿则不宜手术，采用抗感染等非手术疗法，待肿块消失后3个月，再行手术切除阑尾。,附：处理原则,（一）非手术治疗 适应症： 不同意手术的单纯性阑尾炎； 接受手术治疗的前后； 急性阑尾炎诊断尚未确定； 发病72小时及已形成炎性肿块等有手术禁忌证者。 方法： 抗生素（抑制厌氧菌及需氧菌）+ 补液。,（二）手术治疗 手术方法 单纯性阑尾炎：阑尾切除，切口一期缝合。 化脓性或坏疽性阑尾炎：阑尾切除，吸出和蘸净脓液。 穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除
11、脓液和冲洗腹腔，腹腔引流。 阑尾周围脓肿：抗炎、中药、穿刺抽脓，好转后间隔6周3月再行阑尾切除术。若脓肿无局限则脓肿切开引流，尽力切除阑尾。,手术方式 开腹阑尾切除术： 优点：便于探查和处理复杂情况。 缺点：创伤大，恢复慢，切口感染、腹腔粘连等术后并发症常见。 腹腔镜阑尾切除术： 优点：术后疼痛轻、恢复快，住院时间短，切口感染、腹腔粘连和肠梗阻少。 缺点：操作致器官穿孔，电凝损伤，CO2气腹并发症，复杂情况操作困难。,【护理诊断及合作性问题】,急性疼痛与炎症、手术创伤有关 体温过高与化脓性感染有关 潜在并发症急性腹膜炎、术后内出血、术后切口感染、术后粘连性肠梗阻、术后粪瘘等。,【护理措施】,（
12、一）非手术疗法的护理 一般护理 （1）卧位病人宜取半卧位。 （2）饮食和输液酌情禁食或流质饮食，并做好静脉输液护理。 病情观察 全身状况若T P WBC并出现腹膜刺激征病情加重；若出现腹痛突然减轻可能是好转表现，也有可能为坏疽穿孔。 观察期禁用止痛药、泻剂及灌肠。,治疗配合 （1）抗感染遵医嘱应用有效的抗生素，常用庆大霉素、氨苄西林、甲硝唑等静脉滴注。 （2）对症护理有明显发热者，可给予物理降温；便秘者可用开塞露；观察期间慎用或禁用止痛剂 。,（二）手术前后护理,手术前护理： 心理护理 病情观察 术前准备 禁食（胃肠减压一般可不用） 补液 应用抗生素 其他准备（备皮、签字、妊娠者用保胎药）,术
13、后护理： 一般护理： 卧位病人回病房后，先按不同的麻醉安置体位。血压平稳后改为半卧位。 饮食术后12日胃肠功能恢复，肛门排气后可给流食，如无不适渐改半流食。术后46天给软质普食。但1周内忌牛奶或豆制品，以免腹胀。同时1周内忌灌肠及泻剂。 早期活动轻症病人于手术当天即可下床活动，重症患者应在床上多翻身、活动四肢，待病情稳定后，及早起床活动，以促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。,配合治疗：遵医嘱使用抗生素，并做好静脉输液护理。 术后并发症的护理： 腹腔内出血 系膜结扎线松脱导致系膜血管出血。常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察血压、脉搏。 表现：面色苍白、脉速、血压下降等内出血表现，或腹腔
14、引流管有血液流出。 处理：立即将病人平卧，静脉快速输液，报告医生并做好术前准备。,切口感染 表现：术后35天体温，切口疼痛、红肿、压痛或波动感。 处理：给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流 。,腹腔脓肿 表现：术后57天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等。 处理：及时和医生取得联系进行处理。 粘连性肠梗阻 原因：局部炎症、手术损伤、切口异物、术后长期卧床等。 表现：腹胀、腹痛、恶心呕吐、肛门停止排气排便。 处理：重者须手术。,粪瘘：少见 原因：阑尾残端结扎线脱落；盲肠组织水肿脆弱缝合损伤；盲肠原为结核或肿瘤。 表现：类似阑尾周围脓肿。 处理：一般多可自行闭
15、合，如经久不愈时考虑手术。非结核和肿瘤非手术治疗可治愈。,（四）健康指导 保持良好的饮食、卫生及生活习惯，餐后不做剧烈运动。 及时治疗胃肠道炎症或其他疾病，预防慢性阑尾炎急性发作。 术后早期下床活动，防止肠粘连甚至粘连性肠梗阻。 阑尾周围脓肿者，告知病人3个月后再次住院行阑尾切除术。 自我监测，发生腹痛或不适时及时就诊。,病人，男，56岁，1天前右下腹有转移性腹痛，麦氏点固定的压痛，现腹痛突然加重，范围扩大，下腹部有肌紧张，应考虑是（ ） A、单纯性阑尾炎 B、化脓性阑尾炎 C、坏疽性阑尾炎 D、阑尾周围脓肿 E、阑尾穿孔 急性阑尾炎的主要症状（ ） A、转移性右下腹痛 B、畏寒、发热 C、恶心、呕吐 D、食欲下降 E.腹泻或便秘,E,A,患者，男性，42岁。急性阑尾炎发病已5天，腹痛稍减轻但仍发热，右下腹可触及压痛的肿块，处理应为（ ） A、暂不手术，用广谱抗生素治疗 B、立即手术，切除肿块 C、立即手术，腹腔引流 D、立即手术，切除阑尾 E、不需要手术，用广谱抗生素治疗 急性阑尾炎术后护理不正确的是（ ） A、待血压平稳后，协助患者取半卧位 B、阑尾周围脓肿患者出院时，嘱其1个月后再做阑尾切除术 C、术后57天注意观察盆腔脓肿等并发症 D、轻症患者术后24小时即可起床活动 E、术后34天应注意观察切口感染,A,B,谢谢！,
