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1、卫生许可受理编号： Ws-23卫生许可证申请书申请单位： 申请项目： 申请日期： 广州市花都区卫生和计划生育局制 填 表 说 明1、 本申请书由申请单位填写后报卫生监督机构。2、 使用毛笔、钢笔或签字笔以正楷填写，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “负责人”是指不具有法人资格的机构的负责人。4、 “身份证件类型”栏填写选取如下之一：居民身份证、护照、港澳台居民通行证、回乡证、军官证。5、 “单位性质”栏填写选取如下之一：国有经济、集体经济、股份制经济、联营经济、个体经济、私营经济、港澳台投资经济、外商投资经济、其他等。6、 公共场所卫生许可证申请：“场所类别”栏
2、由以下选项中选择填写：住宿场所、沐浴场所、美容美发场所、文化娱乐场所、体育场所、文化交流场所、购物场所、公共交通等候场所等；“申请项目”与“许可项目”栏由以下选项中选择填写：宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村等；桑拿、浴室、洗浴中心、足浴、温泉浴、SPA休闲中心等；理发店、美容店（不含医疗美容）、美甲店等；影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）等；游泳场（馆）、健身室等；展览馆、博物馆、美术馆、图书馆等；营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的商场、超市、书店等；候车（含地铁）室、候船室等。 集中式供水单位卫生许可证申请：“场所类别”不需要填写；“申请项目”与“许可项目”栏中填写
3、集中式供水。7、 凡该栏填写位置不够或图表需另附页的，须在当栏注明有附页及其页数；当栏有3份以上另附资料的，须有该栏的资料清单。8、 所附图、文、表格等附加资料必须采用A4（或A4整倍数）规格的白纸打印或影印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法定代表人或负责人必须逐页签字。9、 所附图、文、表格等附加资料必须按在本申请书出现的先后排序。10、 本申请书一式一份。申请单位名称填表前请详细阅读填表说明申请单位地址法定代表人/负责人 电话/手机身份证件类型身份证件号码联系人电话/手机总建筑面积(m2)使用面积（m2）集中式空调（有/无）所属行政区域花都区经济性质注册资金工作人员数体检人员数培训合格人
4、数邮政编码承 诺 书本单位承诺在本申请书上所填写的有关内容和所提交的申报材料真实可靠，并且其内容不违反法律、法规、规章的规定。如获得卫生许可，本单位承诺将严格遵守卫生法律、法规、规章及其他法律、法规、规章的相关规定。若本申请书上所填写的有关内容和所提交的申请材料不真实、不符合国家法律、法规、规章的规定，或者获得卫生许可后违反规定，本单位将承担全部责任。 承诺单位： 法定代表人/负责人签名： （盖公章） 年 月 日提供的申报材料（请在所提供资料前的内打）申请报告；工商部门出具的营业执照正、副本复印件；法定代表人或负责人身份证明材料复印件；建设项目设计卫生审查认可书、建设项目竣工卫生验收认可书复印
5、件；卫生许可证原件；生产经营场地的合法使用证明，包括房产证、租房协议复印件等；公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；从业人员的名单、健康合格证明和卫生知识培训合格证明；卫生管理人员卫生培训合格证明；卫生计生行政部门认可的检验机构出具相关的检验报告或者评价报告复印件（一年内）；集中空调通风系统卫生检测或评价报告复印件（两年内）；生活饮用水供水单位的水质卫生学评价材料复印件（含生产工艺、涉水产品使用情况及其卫生批件、一年内的水质检验报告书、水源卫生评价）；生活饮用水生产过程中可能产生的污染环节以及控制污染的条件和措施说明；娱乐经营许可证复印件；单位地址更正或地名变更的相关部门的证明材
6、料；卫生管理规章制度、卫生管理岗位责任制材料；代理人办理卫生许可申请的委托文件（包括法定代表人/负责人委托书、委托方及受托方有效的身份证证明）；事业单位法人证书或组织机构代码证；法律规定的其他材料。需要说明的事项及提供的其他资料：卫生许可证申请需填写：1、申请类别：新领证 延续 复核 变更 补办 2、场所类别：住宿场所 沐浴场所 美容美发场所文化娱乐场所 体育场所 文化交流场所购物场所 公共交通等候场所3、许可项目： 4、原卫生许可证情况（新领证不需填此项）：原卫生许可证号：粤卫 证字 第 号有效期： 年 月 日 至 年 月 日 5、变更情况（变更卫生许可证需填此项）：变更事项：单位名称 地址 类别 项目 法定代表人/负责人 原许可事项： 拟变更事项： 卫生计生部门填写：经办卫生监督员意见审批意见： 拟批准场所类别： 拟批准许可项目： 镇/街卫生监督协管员签名： 监督员签名： 年 月 日监督科负责人（镇/街预防保健机构）意见镇/街预防保健机构负责人签名： （盖章）监督科负责人签名： 年 月 日卫生监督机构审核意见负责人签名： （盖章） 年 月 日卫生计生行政部门审批意见批准许可项目（类别及场所或品种）： 负责人签名： （盖章） 年 月 日卫生许可证号 ： 粤卫 公 证字 第 号有效期： 年 月 日至 年 月 日 许可证顺序编号
