《《他汀类药物防治缺血性卒中短暂性脑缺血发作专家共识》解读修改剖析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《他汀类药物防治缺血性卒中短暂性脑缺血发作专家共识》解读修改剖析（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、他汀类药物防治缺血性卒中/ 短暂性脑缺血发作专家共识解读,回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化 卒中成为中国首位致死原因,一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者，对中国的疾病负担进行了全面评估。 研究表明，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人死亡的首位原因。,2010年中国前三位致死疾病,Gonghuan Yang, et al. Lancet 2013; 381: 19872015,新版他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识更新要点,安全性,二级预防,一级预防,急性期,脑出血建议的更新,新共识全面复习他
2、汀相关最新文献，在以下方面进行了更新：,2013 最新Meta分析： 再次证实他汀在防治脑血管病中的获益,为评价不同他汀对主要脑血管事件的效应是否有差异，研究者纳入了61项研究，包括18,7038例伴有心血管疾病或者有发生心血管疾病风险的患者 结果显示，总体人群中，他汀显著降低主要脑血管事件风险达18%，在不同他汀中，阿托伐他汀、普伐他汀及辛伐他汀显著降低主要脑血管事件风险，然而，瑞舒伐他汀、氟伐他汀及洛伐他汀未能显著降低主要脑血管事件风险,总体人群（一级预防和二级预防）,Naci H, et al.,QJM. 2013;106(4):299-306.,26%,10%,18%,14%,25%,
3、他汀共识对于一级预防的推荐,共识1 缺血性卒中/TIA的一级预防，应在生活方式改变的基础上，参考NCEP ATP 原则，针对不同危险水平所对应的LDL-C目标值，个体化地分层启动他汀治疗（类推荐，A级证据）。 共识2 具有高危特征的颅内、颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险，建议将LDL-C目标值控制2.6 mmol/L（类推荐，B级证据）；对于极高危患者建议将LDL-C目标值控制1.8 mmol/L（类推荐，B级证据）。,新版他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识更新要点,安全性,二级预防,一级预防,急性期,脑出血建议的更新,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早
4、期管理指南新推荐 卒中急性期他汀治疗显著改善神经功能及预后,Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.,他汀新推荐的证据来源：2007 Neurology 他汀治疗显著改善急性缺血性卒中患者功能预后,干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀 主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表） 次要终点： 神经功能缺损(Early neurologic deterioration,END)及第47天梗死灶体积,215例 IS 患者 （卒中
5、发作24Hr内入院治疗）,研究设计：,入院立即启动 阿托伐他汀20mg/d N=43,入院后3天内 停用他汀 N=46,随机 分组,Blanco M, et al. Neurology. 2007;69:904910.,2007 Neurology: 急性缺血性卒中患者应用 他汀治疗，显著改善患者功能预后,主要终点： 卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著改善患者神经功能评分(mRS 评分2患者比例显著高于未使用他汀组， 停用他汀组不良预后风险增加4.66倍),*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾,校正
6、OR 4.66 95%CI (1.46, 14.91),Blanco M, et al. Neurology. 2007;69:904910.,2007 Neurology: 急性缺血性卒中患者应用 他汀治疗，显著改善患者功能预后,卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因素：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小37.63ml，P0.001),卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）,OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63),次要终点： 卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率(停用他汀组END
7、发生率增加8.67倍),对照组(未使用他汀) N=126,停用他汀组 N=46,阿托伐他汀组 N=43,Blanco M, et al. Neurology. 2007;69:904910.,他汀急性期获益机制何在？ LDL-C的降低还是多效性？,LDL-C 降低幅度%,10,0,20,40,70,普伐他汀,LRC-CPPT,WOSCOPS,CARE,POSCH,4S (辛伐他汀),13,26,35,60,LDL-C 降低幅度%,10,0,20,40,70,(4.5 年),LRC-CPPT (P.05),WOSCOPS,CARE,POSCH (P.05),4S (辛伐他汀),13,26,35,
8、60,*,LDL-C降低幅度与心血管危险降低幅度之间的关系,综合考虑非他汀药物(LRC-CPPT 和 POSCH)研究和他汀(WOSCOPS, CARE, 4S) 研究， 我们发现，LDL降低幅度越大，获益越多 LDL-C降低同样幅度，使用他汀的获益更多 这些获益不可能全部来自于胆固醇的降低; *有可能还来自于他汀的降脂外作用,Liao. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):24F.,冠心病或非致死性 心梗危险降低(),冠心病或非致死性 心梗危险降低(),与非他汀研究比较， 他汀获益不只依赖LDL-C降低,2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新 提出他汀改
9、善功能预后机制与多效性有关,Jauch EC, et al. Stroke. 2013;44(3):870-947.,推动指南的循证是来自阿托伐他汀，同样他汀，为什么阿托伐他汀具有更强多效性？,美国心脏杂志专刊认为：他汀分子结构的差异导致药理作用和多效性不同,Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F,他汀分子结构的差异：取代基不同,药效基团相同,不同他汀，取代基不同,Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F,阿托伐他汀分子中的芳香基团（取代基） 生成独有的羟基化活性代谢产物,生成羟基化活性代谢产物,立普妥化学结构：,R. Preston Maso
10、n, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F,在血管内发挥强大的非酶抗炎抗氧化作用,血管内,辛伐他汀： 不足5%的活性成分进入血管内，难以发挥非酶抗炎抗氧化作用,瑞舒伐他汀： 原形进入血液，无法发挥非酶抗炎抗氧化作用,阿托伐他汀羟基化活性代谢产物： 可直接进入血管内发挥抗炎抗氧化作用,Mason RP, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F. 舒降之（辛伐他汀）中国产品说明书. ZCR-CN-LM-05/112002 可定（瑞舒伐他汀）产品说明书.阿斯利康制药有限公司. J Am Coll Cardiol. 20
11、04;43(suppl A):529A. Abstract 882-4.,阿托伐他汀代谢产物的多效性作用更强,阿托伐他汀活性代谢产物 抗氧化作用更强,阿托伐他汀活性代谢产物 抗炎作用更强,JACC 49(9):336A;1997 Journal of Biological Chemistry 2006;281:9337-9345. American Journal of Cardiology. 2006;98suppl:34P-41P,R. Preston Mason, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F 立普妥说明书,阿托伐他汀,20-30,他汀类
12、药物半衰期,小时,更长的半衰期使阿托伐他汀抑制胆固醇合成、抗炎抗氧化作用更持久,20.8,2.9,2-3,1.5-2.8,0.5-2.8,瑞舒伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,0,5,10,15,20,30,25,羟基化活性代谢产物， 使阿托伐他汀具有更长的半衰期,小结：结构决定功能，功能决定结果,O,O,F,OH,OH,Ca,+,O,CH3,H3C,N,NHC,药效基团,芳香基团,吡咯环,阿托伐他汀化学结构,独特活性代谢产物 更强、更持久抑制胆固醇合成 更强、更持久抗炎抗氧化,更早降低 临床事件,如何才能更多发挥他汀多效性，使患者获益最大化？,主要结果： 住院前或在住院前/期间
13、服用60 mg/d他汀类药物的患者，其死亡率相对于服用60 mg/d者显著降低,生存比例,入院前使用他汀,卒中后天数,生存比例,入院前或院内使用他汀,卒中后天数,未使用他汀,60mg/d,60mg/d,P 0.001,P 0.001,未使用他汀,60mg/d,60mg/d,大剂量他汀有更强的多效性：与低剂量他汀治疗相比死亡率显著降低,Flint AC, et al. Stroke. 2012;43:147-154.,术后24小时各参数自基线变化百分比%,Patti G,et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:15606,阿托伐他汀40mg,安慰剂,ARMYDA-CAM
14、s探讨ARMYDA-1获益机制：大剂量阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应,2009 ESC,EPCs计数（%）,P=NS,P=0.004,P=0.005,P=0.002,80mg,ARMYDA-EPCs探讨ARMYDA-RECAPTURE获益机制：大剂量阿托伐他汀显著增加外周血EPCs,SPARCL：首次专门针对卒中/TIA无冠心病人群， 大剂量阿托伐他汀显著降低卒中患者心脑血管事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL研究： 阿托伐他汀80mg/d显著降低卒中患者心脑血管事件风险,SPAR
15、CL-卒中亚型分析：大剂量阿托伐他汀一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,Stroke. 2009;40:1405-9,16,30,19,15,13,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),各卒中亚型再发卒中风险的变化,HR:0.84(0.71,0.99),何时启动他汀治疗？,组间差异：P0.001,组间差异：P0.001,无论入院前是否使用他汀： 越早启动他汀治疗预后越好,Flint AC, et al. Stroke. 2012;43:147-154.,此回顾性队列研究纳入1
16、2,689例在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性 主要结果：论入院前是否使用他汀，入院后越早启动他汀治疗预后越好,急性缺血性卒中住院时使用他汀者， 1年生存率提高45%,生存比例,卒中后天数,使用他汀 未使用他汀,P 0.001,Stroke. 2012;43:147-154,研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性。,从单一研究到荟萃分析： 卒中发生时正在接受他汀治疗者功能预后显著改善,90天功能预后OR 预后更差
