mims呼吸系统疾病指南-2-肺结核

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1、16 诊疗方案肺结核 2013 MIMS Respirology Guide 肺 结 核 2 肺结核 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其中肺结核为最常见的类型。 气管支气管结核：发生在气管、支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病。 治疗有效 无明显不良反应 是 是 否 疗效不佳，或 有明显不良反应 是 1 初诊 患者主要因2周咳嗽、 咳痰、咯血、低热、盗 汗等提示肺结核的症状 前来就诊； 或 常规体检或因其他疾病 就诊时发现肺部阴影疑 似肺结核。 其他诊断 给予患者 适当诊治 2 临床评估 根据临床表现和影像 学检查，是否疑为 肺结核？ 3 诊断 痰涂片抗酸杆菌是否 阳性？

2、 疗效不佳，或疗效不佳，或 5 疗效评估 定期复查，评估病情 变化和药物不良 反应 7 调整和 附加治疗 见下页内容 否 6 巩固治疗和随访 继续原治疗方案直至完成疗程，并达到治愈。 定期复查临床变化、X线胸片和痰菌检查，评 估病情变化和药物不良反应。 4 确诊/临床诊断肺结核的治疗 A 一般处理 将患者转诊给传染病科/传染病医院 按规定上报 基线实验室评估 接触者评估 B 药物治疗 初治患者：一线口服抗结核药 - 异烟肼（H） - 利福平（R） - 吡嗪酰胺（Z） - 乙胺丁醇（E） 复治患者：强化治疗期在上述一线 抗结核药物的基础上加用： - 链霉素（S） 药物用法：每日用药或隔日用药。

3、C 其他措施 患者宣教 预防结核传播的措施 否 经结核分枝杆菌培养 和其他辅助检查是否可 确诊肺结核？ 进一步检查 17 肺结核诊疗方案 2013 MIMS呼吸系统疾病用药指南 肺 结 核 2 患者因素所致 疾病或医疗 因素所致 耐药结核 治疗失败和出现明显不良反应者的处理 7 查找原因 查找导致失败的 原因？ B 强化和调整药物治疗 根据药敏试验结果调整治疗方案 一线口服药 - 选用1种敏感的药物： 异烟肼（H）、利福平（R）、吡 嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、 利福喷汀（B）、利福布汀（L）。 注射用药 - 选用1种敏感的药物：链 霉素（S）、卡那霉素（Km）、阿 米卡星（Am）、卷曲霉素

4、（Cm）。 氟喹诺酮类药物 - 选用1种敏感的药 物：左氧氟沙星（Lfx）、莫西沙星 （Mfx）、氧氟沙星（Ofx）。 二线口服抑菌药 - 选用2-3种敏感的 药物：丙硫异烟胺（Pto）、环丝 氨酸（Cs）、对氨基水杨酸钠 （PAS）、对氨基水杨酸异烟肼 （PA）。 - 首选PAS，若考虑费用则选择 Pto，也可选择Cs。 - 2药合用：PAS或Pto + Cs。 - 3药合用：PAS + Pto + Cs。 换药原则 用药方法 每日用药。 实施全程医务人员直接观察督导下 服药（DOT）。 已用药物换用药物 H或RLfx或Ofx H低浓度耐药大剂量H R低浓度耐药L或B 链霉素E，也可考虑 使

5、用Am或Km 氨基糖苷类卷曲霉素 Ofx或LfxMfx 异烟肼或PAS帕星肼 8 纠正和去除原因 出现严重药物不良反应 在不影响疗效的前提下减量（换用 间歇疗法）或暂时停用可疑药物。 换用另一类药物。 给予对症治疗药物和处理措施。 用药依从性差 强化患者宣教。 收入院治疗，或采用DOT。 适当缩短注射用药的疗程，可采用 间歇用药。 9 进一步处理 请结核病专家会诊，指导制定治疗方案。 重新审查诊断 重新评估此类患者，注意与其他疾病的鉴别诊 断，并重复痰涂片、病原培养和药敏试验。 - 根据药敏试验结果调整药物治疗。 - 对久治不愈的排菌者要警惕非结核分枝杆菌 感染的可能性。 病情加重 进行必要的

6、影像学及其他辅助检查，以便检出 导致病情恶化或不缓解的可能原因：如肺外结 核、气胸、呼吸衰竭、肺占位性病变等。 治疗所出现的并发症或合并症。 糖皮质激素：用于部分有治疗指征的患者。 C 其他治疗措施 经支气管镜介入治疗支气管结核：治疗方式包 括经支气管镜气道内给药、冷冻术、球囊扩张 术、热消融疗法、气道内支架置入术等。 - 经支气管镜所给予抗结核药物主要包括异烟 肼和利福平。 手术治疗：对于病情严重、难治、广泛耐药的 患者，请胸外科医生会诊，评估手术的可行 性。 18 诊疗方案肺结核 2013 MIMS Respirology Guide 肺 结 核 2 2 临床评估 病史 仔细询问是否接触过

7、结核病患者，既往是 否曾患有结核病。 - 5 岁以下儿童有与痰涂片阳性肺结核患 者密切接触史，且出现结核可疑症状时， 应进行结核排查。 注意是否有结核病的易感因素，例如免疫 功能低下（糖尿病，HIV感染等）或使用 免疫抑制剂。 典型症状 注意：约有20%活动肺结核患者也可无症状 或仅有轻微症状。 发热等结核中毒症状：为活动性肺结核患 者的最常见表现。 - 起病隐匿、慢性迁延、无明确发病史。 - 常为午后低热，可伴有盗汗、乏力、面 颊潮红、体重减轻、食欲下降。 - 可呈不规则发热，多出现在劳累后或月 经前，一般无畏寒、寒战，应用普通抗 生素治疗无效。 - 女性患者出现月经失调。 咳嗽、咳痰：持续

8、2周以上，可伴有或不 伴有胸痛。 - 咳嗽、咳痰的严重程度与病情密切相关。 - 早期轻症肺结核无咳嗽或轻微干咳、有 少量白色黏痰。 - 病变活动、并发支气管结核、结核性支 扩时可频繁咳嗽伴多量白色黏痰、黄痰 或血痰。 - 并发肺门、纵隔淋巴结结核，淋巴结支 气管瘘时，多有阵发性刺激性干咳或喘 鸣，或咳出干酪样物质或血痰。 - 并发脓气胸、胸膜支气管瘘时，常在阵 发性剧咳后排出较多脓痰或脓血痰。 咯血：部分患者可反复出现血痰或咯血。 - 急性渗出性病变由于毛细血管通透性增 加，以及支气管结核均可引起血痰。 - 病变侵及血管时导致不同程度的咯血， 尤其是空洞型肺结核患者，甚至引起失 血性休克或窒息

9、。 - 咯血易引起结核播散，特别是中、大量 咯血时，咯血后的持续高热常是有力提 示。 其他呼吸系统症状： - 胸痛：部分患者因神经反射作用出现部 位不定的隐痛，或胸膜受累引起的固定 性针刺样痛，胸膈膜受刺激时，疼痛可 放射至肩部或上腹部。 - 呼吸困难：气管支气管结核导致支气管 狭窄、肺部病变广泛、病情晚期或严重， 伴有肺不张、广泛胸膜肥厚、胸腔积液、 心包积液或肺心病等并发症者可出现呼 吸困难伴紫绀。 结核超敏感症候群：结核变态反应引起的 过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎、 结核风湿性关节炎。 - 发生率为10-20%，多见于年轻女性患者。 体检 肺部体征通常不明显。 肺部病变较广泛时可

10、有相应体征，如呼吸 增快，病变部位叩诊呈浊音，呼吸音减低 或闻及湿啰音。 支气管结核导致支气管狭窄时，可能闻及 局限性哮鸣音。 胸部X线检查 所有慢性咳嗽和临床表现提示肺结核的患者 均应进行X线胸片检查。 肺结核胸部X线表现的特点： - 多发生于肺上叶尖后段、肺下叶背段、 后基底段。 - 病变可局限，也可多肺段侵犯。 - 可呈多形态表现，同时出现渗出、增殖、 纤维化和干酪性病变，可伴有钙化。 - 易合并空洞，并伴有支气管播散灶。 - 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 - 结核球：球形病灶直径多在3 cm以内， 周围可有卫星病灶。 - 病变吸收慢，1个月内变化较小。 原发性肺结核的典型表现：肺内原

11、发灶、 淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成 的哑铃状病灶，有时原发灶已吸收仅有肺 门或纵隔淋巴结肿大。 血行播散性肺结核的典型表现：双侧肺野 出现分布均匀、大小一致、密度相等（三 均匀）的1-3 mm粟粒样小结节。 - 多见于伴有免疫功能低下的患者。 气管支气管结核：一般表现为并存的肺结 核改变，也可无明显异常。 - 合并气道狭窄时可表现为阻塞性肺炎、 肺充气不良、肺不张或局限性肺气肿等。 - 常合并细菌感染导致病变表现不典型， 易误诊为肺炎。 19 肺结核诊疗方案 2013 MIMS呼吸系统疾病用药指南 肺 结 核 2 3 诊断 胸部CT扫描 用于X线胸片显示不良者，以及如下情况 的补充性

12、诊断： - 发现胸内隐匿部位病变，包括气管、支 气管内的病变； - 早期发现肺内粟粒结节影； - 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结 节和浸润阴影的鉴别诊断； - 了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况，鉴别 纵隔淋巴结结核与肿瘤； - 检出少量胸腔积液、包裹积液、叶间积 液和其他胸膜病变； - 鉴别肺部囊肿与实体肿块。 痰涂片镜检结核杆菌 对临床诊断或疑似肺结核患者均应进行痰 涂片检查，以便确诊或判断疗效。 标本来源：痰液、超声雾化导痰、下呼吸 道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗 液（BALF）。 - 根据痰标本的采集时间，分为：即时痰 （就诊时深呼吸后咳出的痰液）；晨痰 （晨起清水漱口后咳出的第2

13、、3口痰 液）；夜间痰（送痰前1晚，患者咳出 的痰液）。 - 合格的痰标本：干酪痰、褐色血痰或含 少量新鲜血液的血痰、粘液痰。 - 至少检查3次痰涂片，最好为连续3次晨 痰检查。 - 诱导排痰：盐水雾化吸入可用于无法排 痰的可疑肺结核患者， 以收集痰液标本。 结果判断：2份痰液标本中查到抗酸杆菌 即有诊断意义。 - 涂片镜检抗酸染色阳性只能说明存在抗 酸杆菌，不能区分是结核菌还是非结核 分枝杆菌； - 涂片阴性时不能排除肺结核。 痰液结核杆菌培养和药敏试验 确诊肺结核：临床表现或胸部X线检查怀 疑肺结核，直接痰涂片结果为阴性者可进 行痰培养以进一步明确诊断，是结核病诊 断的“金标准”。一旦结核

14、杆菌培养阳性， 即可确诊肺结核。 - 应采集2个合格痰标本，即“夜间痰” 和“晨痰”送检。 - 培养时间需4-6周。 药物敏感试验：用于指导对耐药患者进行 药物治疗的有效手段。一般选择痰涂片阳 性患者的标本进行结核菌培养和药敏试验。 在用于痰涂片的3份标本中选择2份进行培 养： - 3 份痰标本均为阳性：选择阳性级别高 的2份痰标本培养。 - 3份痰标本2份阳性：选取2份阳性标本 培养。 - 3份痰标本1份阳性：选取阳性标本和1 份标本质量高的阴性标本培养。 诊断耐药结核病：包括复治涂阳肺结核、 慢性肺结核、初治失败肺结核、治疗3 个 月末痰菌仍为阳性的初治肺结核患者。 - 根据药敏试验结果制

15、定抗结核病的治疗 方案。 耐药监测：用于抽样调查或哨点监测，了 解某一地区结核杆菌的耐药水平。 结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验 结核菌素皮试强阳性：表示机体处于超敏 状态，对原发性肺结核、结核性浆膜炎有 诊断参考价值。 - 皮试强阳性的标准：皮内注射PPD 0.1 mL，5 TU，72小时后局部硬结 20 mm， 或有水泡和组织坏死。 - PPD皮试在近期转阳时有一定的诊断参 考意义。 主要用于儿童结核病的诊断，未种卡介苗 的儿童皮试阳性时提示已感染结核菌或有 活动性结核病。 - 不能鉴别结核或非结核分枝杆菌感染； - 难以区分卡介苗接种后反应与结核自然 感染； - 少数活动性结核病患

16、者可呈假阴性，尤 其是伴有免疫功能低下的患者。 血清学检查 检测患者血液、体液中的结核杆菌抗原、 抗体或免疫复合物、T细胞-干扰素释放 反应，阳性者支持结核的诊断。 - 对痰涂片阴性、肺外结核等具有辅助诊 断价值。由于诊断特异性和敏感性欠佳， 仅在经其他辅助检查不能确诊情况下考 虑作为辅助诊断手段。 20 诊疗方案肺结核 2013 MIMS Respirology Guide 肺 结 核 2 3 诊断（续） 纤维支气管镜（纤支镜）检查 是诊断气管支气管结核的必要确诊手段， 对于高度怀疑支气管结核患者，应先行痰 涂片及胸部影像学等检查进行大致判断， 并尽早实施支气管镜检查。 - 可直观支气管内的病变情况，明确支气 管结核的临床分期，对病变部位进行刷 检、活检，获取支气管分泌物或冲洗液 进行涂片检查及结核杆菌培养，并可明 确