徐军美-重症产科病人的麻醉

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1、湖南省临床麻醉中心 湖南省麻醉临床医疗技术研究中心 中南大学麻醉医学研究所 中南大学湘雅二医院 徐军美 湖南省临床麻醉中心 湖南省麻醉临床医疗技术研究中心 中南大学麻醉医学研究所 中南大学湘雅二医院 徐军美 危重产科病人的麻醉危重产科病人的麻醉 内容内容 一、孕产妇四大死因 二、三类危重产妇剖宫产术的麻醉管理要点 三、剖宫产全身麻醉的实施 四、病例分析 一、孕产妇四大死因 二、三类危重产妇剖宫产术的麻醉管理要点 三、剖宫产全身麻醉的实施 四、病例分析 一、孕产妇四大死因一、孕产妇四大死因 产科出血产科出血产科出血产科出血 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 妊娠合

2、并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病妊娠合并心血管疾病 产褥感染产褥感染产褥感染产褥感染 （羊水栓塞？）（羊水栓塞？）（羊水栓塞？）（羊水栓塞？） 二、三类危重产妇剖宫产术的 麻醉管理要点 二、三类危重产妇剖宫产术的 麻醉管理要点 一）、产科出血一）、产科出血一）、产科出血一）、产科出血 二）、妊娠期高血压疾病二）、妊娠期高血压疾病二）、妊娠期高血压疾病二）、妊娠期高血压疾病 三）、妊娠合并心血管疾病三）、妊娠合并心血管疾病三）、妊娠合并心血管疾病三）、妊娠合并心血管疾病 一）、产科出血病因 前置胎盘胎盘早剥胎盘植入胎盘残留前置胎盘胎盘植入胎盘早剥前置胎盘胎盘植入前置胎盘胎盘植入前

3、置胎盘胎盘早剥胎盘植入前置胎盘胎盘植入前置胎盘胎盘早剥胎盘植入前置胎盘胎盘残留胎盘早剥胎盘植入前置胎盘胎盘植入胎盘早剥胎盘植入胎盘残留胎盘早剥胎盘植入前置胎盘胎盘植入胎盘早剥前置胎盘胎盘植入胎盘残留胎盘早剥前置胎盘胎盘植入胎盘残留胎盘早剥前置胎盘胎盘植入 软产道撕裂软产道撕裂 胎盘残留胎盘早剥前置胎盘胎盘植入 凝血功能异常凝血功能异常 宫缩乏力宫缩乏力子宫破裂子宫破裂 胎盘残留胎盘早剥胎盘植入 产科出血特点 1、出血量大、速度快，迅速进入休克状态。足月 胎盘血流量700ml/min，病人的全部血液可能在 510分钟内丢失。 2、产科出血有时是不可预测的（WHO）。 3、常常伴有凝血功能障碍或凝

4、血因子的消耗。 4、如怀疑是、如怀疑是DIC，在等候实验结果时不要延 迟治疗（ ，在等候实验结果时不要延 迟治疗（WHO）。）。 5、出血原因复杂或抢救时并不清楚原因 。 产科出血特点 低温 酸中毒 凝血功 能障碍 死亡三角 ?产科出血尽可能及早发现、及早干预 产科出血干预 ?应参与部门：医疗管理部门、产科医生、麻 醉医生、输血科专家、血液病专家、放射介 入专家、ICU专家 ?高年资医师参与负责 ?专门记录人员及安排 产科出血治疗多科室合作 产科出血治疗目标 ?保持 Hb 7 g ?保持 Plt 7万5 确保 Plt 5万 ?保持 PT/APTT 输注FFP( 12 15) ml/kg FFP

5、 红细胞悬液 = 1 1 ?保持 iCa2 + 1 13 mmol / L ?保持 Fib 10g/L 如果 FFP 未能纠正出 血，用冷沉淀 产科输血特点 ?1、产妇本身有生理性贫血，对丢失容量耐受性 强，但对丢失红细胞耐受性差。 ?2、失血的速度快，迅速进入休克状态，输血量 大且速度要快。 ?3、多有凝血的激活或凝血因子的消耗，故除改 善缺氧外，还须纠正凝血功能障碍。 ?4、DIC的发生率高，故使用新鲜冰冻血浆的机 率高。 ?5、常常要用到多种凝血因子，如冷沉淀、纤维 蛋白原、凝血酶原复合物、血小板等。 一个新概念一个新概念 ?控制性复苏术治疗未控制的失血性休克 （controlled r

6、esuscitation for uncontrolled hemorrhagic shock） ?允许的低血压复苏术 （permissive hypotensive resuscitation） 一个新概念一个新概念 ?在未控制出血的失血性休克，一般不主 张大量扩容，也不希望快速提升血压至 正常，而是先把平均动脉压恢复到 65mmHg左右（相当于控制性低血压）。 ?因为，在未控制出血的条件下，大量扩 容使血压升高反而会加大出血量；而一 边出血、一边补液又会导致血液重度稀 释而带来存活率的下降。 凶险型前置胎盘（植入胎盘）的 麻醉处理 ?产科医师、麻醉医师、血管外科医师(介入科 医师)、泌尿外

7、科医师、新生儿科医师等通力 合作 ?局麻下置腹主动脉球囊管 ?经尿道行双侧输尿管置管 ?局麻下桡动脉置管测压 ?局麻下中心静脉置管 ?消毒后全麻、手术 二）、妊娠期高血压疾病 ?妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占 全部妊娠的5%-10%， ?所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死 亡总数的10-16%，是孕产妇死亡的第二 大原因。 ?其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。 ?按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高 血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、 先兆子痫、子痫、慢性高血压伴子痫前 期、慢性高血压。 先兆子痫或子痫产妇的病理生理特 点 ?先兆子痫或子痫产妇具有特殊的病理生理特点，且这些症 状常常在胎盘

8、娩出24-48h后缓解 1循环系统：全身微小动脉收缩痉挛，对儿茶酚胺和外源 性收缩血管药物高度敏感，有效循环血量减少， “低排高阻”的特点； 毛细血管通透性增加，总 体液量增多，易导致肺水肿的发生。 2 血液系统：血小板的进行性减少甚至耗竭，晚期可发生 DIC，全身可发生自发性出血。 3. 肾脏功能：肾小球滤过率降低；蛋白尿；肾功能下降。 4 神经系统：惊厥，头痛，脑出血。 ?先兆子痫 Vs正常产妇低血压发生率更低，程度更轻 ?腰麻 Vs 连硬外效果快而确切，低血压相对多 腰麻VS 全麻 低血压高血压危象 脑出血 困难气道 先兆子痫腰麻？ Anesth Analg. 2013 Jul 18.

9、Spinal Anesthesia in Severe Preeclampsia. Henke VG ?补液？ ?先兆子痫患者低胶体渗透压，肺毛细血管通透性 增强，左心功能差，易于肺水肿 ?先兆子痫患者预防性给予晶体液升高CVP的作用 持续时间短，70%)。 肺动脉高压患者的麻醉策略 麻醉方式优先考虑使用全身麻醉(考虑抗凝治疗的 影响) 肺动脉压力监测：如有可能，使用漂浮导管检测肺 动脉压力，指导用药。 扩张肺血管：常用药物如磷酸二酯酶抑制剂 (氨力 农、米力农等)、前列环素以及吸入NO。 抗凝治疗：防止肺栓塞的发生。 妊娠合并大血管病变 ?以马凡氏综合症和夹层动脉瘤为例，该类病人动 脉管壁薄

10、弱，未发生或已经发生管壁的撕裂，因 此平稳的收缩压、较低的脉压差值以及较慢的心 率是维持该类病人安全的终极目标。在围术期， 应充分的镇痛，镇静，合理使用血管活性药物以 降低患者对伤害性刺激产生的应激反应。 妊娠合并心梗 ?据统计，妊娠合并心梗的死亡率为20% ?如果可能，分娩最少应推迟至心梗三周以 后进行 ?麻醉管理策略与大血管病变相同 三、剖宫产全身麻醉的实施三、剖宫产全身麻醉的实施 困难气道问题 ?困难气道可能是麻醉医生在剖宫产术选择全身麻 醉时所面临的最为严峻的挑战、最为顾忌的问 题； ?国外最近的一次产妇死亡原因回顾性调查中发 现，“气道问题”仍然是产妇死亡的主要原因，但 问题主要发生

11、在麻醉苏醒期拔管时（气道粘膜水 肿），而不是存在于气管插管中。 ?The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom BJOG Volume 118, Supplement 1, March 2011的回顾性研究 ：全英国麻醉致妊产妇直接死亡7例，死亡 率0.31/10万母亲（分母是分娩母亲总数， 而不是麻醉患者例数）。 ?1例死于麻醉诱导后的通气失败（患者困难插 管，但可以使用“可插管喉罩”通气，通过喉罩 植入气管导管后，未发现气管导管误入食道 而死亡），1例患者

12、已经行气管切开，在ICU 死于气管切开插管脱出（患者为困难气道） 。1例死于误吸，1例死于PCA致呼吸抑制， 1例死于输血血型不合，1例吸毒患者使用麦 角新碱致心跳骤停，1例死于脑白质炎？。 ?Difficult and failed intubation in 3430 obstetric general anaesthetics ?回顾了英国从2000-1-12008-12-31全部 3430例全麻剖腹产患者（总剖腹产数12806 ），一共发生了23例困难气道，其中9例为预 计困难气道，采用清醒纤维支气管镜插管。 困难气道发生的危险因素 ?孕期过度肥胖 ?妊高症伴全身性浮肿 国内文献尚缺乏

13、有关该方面的统计数据 误吸问题 ?既往观点认为麻醉诱导后呼吸暂停期间，孕产 妇低氧血症的发生迅速，加之其“饱胃”风险的 存在，反流误吸的概率大大增加； ?近期研究数据表明，孕产妇行全身麻醉时因为 插管失败导致返流误吸的概率可能有所高估。 ?英国和爱尔兰产科麻醉学会建议（2013）： 择期剖腹产应术前禁食固体6小时，禁饮清水 2小时。禁食禁饮的时间不宜过长 ?ASA 2007建议：禁饮清水2小时，禁食固体 6-8小时。 ?择期全麻剖腹产患者应入睡前给予H2拮抗剂 （雷尼替丁150mg）或质子泵抑制剂（奥美 拉唑40mg），麻醉诱导前6090min再次给 予。已给予H2拮抗剂（雷尼替丁150mg）

14、或 质子泵抑制剂不应再给予枸橼酸钠口服。 剖宫产全身麻醉的适应征 1、急产 2、精神疾病 3、产妇要求 4、先兆子宫破裂 5、入室前已出现严重出血的胎盘早剥、前置胎盘患者 6、妊娠合并缺血性心肌病或右向左分流型心脏病的患者 7、脊柱畸形或穿刺部位存在感染灶的患者 8、产妇合并有血小板数目减少和功能降低的疾病，如各 种凝血功能障碍的血液疾病、妊高症、子痫，HELLP综合 征 9、心脏病术后常规抗凝药物使用者 另加： 1、椎管穿刺困难者 2、VIP 这些疾病中使用全身麻醉或可成为一种首选的麻醉措施 剖宫产全麻管理策略 ?以吸入麻醉药为主的方案(国外) 诱导：硫喷妥钠4-7mg/kg(或丙泊酚2mg

15、/kg)+琥珀胆碱 (1mg/kg) 维持：50%-70%N2O+0.5%异氟醚 手术结束前5-10分钟停用吸入麻醉药，大量新鲜气体冲洗 气道。 ?该方法的优点:娩出后的新生儿可以通过呼吸道排出吸入 麻醉药，从而减轻静脉麻醉药对于新生儿的肝肾负担。 ?该方法的缺点：空气污染问题；镇痛程度可能过轻；停药 时间难以把握；吸入药物的浓度调节具有个体差异性，难 于把握(过小可能导致麻醉偏浅，过深则会造成产妇和胎 儿的抑制，同时抑制宫缩导致产后出血增加) 我科室关于剖宫产全身麻醉的管理方案(in detail) 1检查麻醉机，准备新生儿抢救设备及药物，准备ID为6.5、 7.0的气管导管(产妇由于气道水

16、肿，推荐使用稍小号气管导管)， 第三代喉罩，以及清醒插管用支气管纤维镜，备齐各类复苏药物。 初步判断孕产妇气道困难度，选择合适的麻醉诱导和插管方式。 2入室后，调节手术床左倾15度，迅速建立静脉通路以及各项 常规检测指标，如无创血压、心电图，指脉氧饱和度(在孕妇胎盘 早剥或前置胎盘并已合并出血时，应至少建立两路静脉通道，同 时监测有创动脉血压)。 3适当扩容(一般使用胶体液500ml)，同时面罩吸氧 4由手术医生消毒铺单，在所有准备工作完成后开始麻醉诱 导，诱导药物使用丙泊酚1.5mg/kg左右,瑞芬太尼1-2ug/kg, 非去 极化肌松药, （环状软骨压迫),下颌松弛后迅速完成气管插管。如 插管失败改用第三代喉罩置入，并通过喉罩置入胃管。如初始评 估为困难气道，则行纤支镜清醒插管。 5吸入麻醉药维持麻醉至胎儿剖出，之后停止吸入麻醉，静脉给予芬太 尼或舒芬、咪达唑仑（用于消除产妇可能存在的不良记忆)，继续使用丙 泊酚+瑞芬。 6缝皮时停止所有麻醉药物的输注，待产妇完全清醒后拔出气管导管或 喉罩。 该种麻醉管理方