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1、胃 癌（gastric carcinoma）,赣南医学院第一附属医院肿瘤科 叶 建 明,讲授主要内容,一、流行病学 二、病因和发病机制 三、病理 四、临床表现 五、实验室和其他检查 六、诊断标准 七、治疗,一、胃癌流行病学,最常见的胃肿瘤，约占胃恶性肿瘤的95%以上 源于上皮，绝大部分为腺癌 高发年龄为55-70岁 男女比例为21,一、流行病学,每年胃癌新诊断病例数位居第四位,排在肺癌、乳腺癌、结直肠癌之后。 其病死率位居第二位 在我国，年死亡率约为16/10万，每年约20万人死于胃癌，占恶性肿瘤死亡人数的1/4,一、流行病学,发展中国家多，占2/3。中国、日本、智利、芬兰、冰岛等国家是胃癌的
2、高发区，美国、澳大利亚、新西兰等国胃癌的发病率则较低。,二、病因及发病机制,胃癌的发生是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。,Correa学说,慢性炎症 萎缩性胃炎 萎缩性胃炎伴肠化生 异型增生 胃癌,外因 环境：火山岩地带 饮食：高硝酸盐、微量元素 感染：HP,癌基因 Ras，bcl-2,抑癌基因 野生型P53，APC， DCC，MCC,内因 遗传 癌前状态？,增殖,凋亡,生长因子,二、病因及发病机制,癌前状态,三、病理,根据好发部位：胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分胃（7%）,大体标本,三、病理,根据疾病进程：早期胃癌、进展期胃癌 早期胃癌：病灶局限且深度不超过
3、粘膜下层，不论有无淋巴结转移。 进展期胃癌：深度超过粘膜下层，已侵入肌层者为中期，侵及浆膜或者浆膜外者为晚期。,三、病理,组织病理学,根据腺体的形成及粘液分泌能力：乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、混合型腺癌、腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞癌、未分化癌 根据癌细胞分化程度（WHO分类）：高分化、中分化、低分化 根据肿瘤起源（Lauren分类）：肠型胃癌、弥漫型胃癌 根据肿瘤生长方式：膨胀型、浸润型,管状腺癌,粘液腺癌,髓样癌,高分化,中分化,低分化,三、病理,侵袭与转移方式,淋巴结转移-Virchow淋巴结 直接蔓延-胃周组织与器官 血行播散-肝、肺 种植转移-Blumers shel
4、f （直肠周围结节性架板样肿块） 、 Krukenberg瘤,四、临床表现,多无明显的症状和体征 或仅有一些非特异性消化道症状,早期胃癌,四、临床表现,上腹痛 纳差、厌食 腹胀、呕吐 乏力、体重减轻,进展期胃癌,四、临床表现,吞咽困难 恶心、呕吐 呕血、黑便、贫血 右上腹痛、黄疸、发热、 咳嗽、咯血、呃逆、呼吸困难 背部放射性痛,常见的并发症状,据上海市的统计资料，胃癌患者自出现症状至首次就诊为26.6天，首次就诊到疑诊为84.5天，疑诊到确诊29.0天，总耗时113.5天，几达4个月，以致确诊时、期患者已分别达31.7%、42.4%。北京市1636例胃癌临床资料的分析，其主要症状为上腹部不适
5、或痛（84.4%），其次为消瘦（73.8%）及食欲减退（58.5%）。而400例早期胃癌的症状也为上腹不适或疼痛（83.8%）、食欲减退（39.5%）及消瘦（35.8%）。,四、临床表现,上腹部肿块、压痛 肝脏肿大、黄疸、 腹水、移动性浊音（+） 脾脏增大 左锁骨上淋巴结肿大（Virchow淋巴结） 直肠膀胱凹陷扪及肿块（Blumers shelf）,体征,四、临床表现,表浅性血栓静脉炎（Trousseau征）和过度色素沉着 黑棘皮征 皮肌炎 膜性肾病 神经肌肉病变,副癌综合症,浅表性静脉炎,黑棘皮征,皮肌炎-斑疹,微血管病性溶血性贫血,五、实验室辅助检查,缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 溶血性贫
6、血 肝功能异常 大便潜血持续阳性 CEA升高,常规与生化,五、实验室及辅助检查,内镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段； 尤其是对早期胃癌； 诊断准确率可达95%；,内镜检查,内镜活检要求,肿瘤病灶边缘。 不少于6块组织。,五、实验室及辅助检查,内镜检查,日本内镜学会1962年分型 I型（息肉型） II型（浅表型） IIa型（浅表隆起型） IIb（浅表平坦型） IIc（浅表凹陷型） III型（溃疡型）,早期胃癌,内镜检查,Borrmann分型： I型：息肉型或蕈伞型 II型：溃疡型 III型：溃疡浸润型 IV型：弥漫浸润型,进展期胃癌,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴
7、有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌,早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,应及早和定期胃镜检查的 高危人群,40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑便者 慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化或不典型增生者 良性溃疡但胃酸缺乏者 胃溃疡经正规治疗2个月无效，X线钡
8、餐提示溃疡增大者 X线发现大于2CM的的胃息肉者 胃切除术后10年以上者,超声内镜检查,明确肿瘤侵犯深度、局部淋巴结转移 对局部淋巴结活检明确其性质 对于远处转移的判断尚不如CT和MRI,普通超声,超声内镜,X线钡餐检查,仍有较大的诊断价值 摄片方法： 气钡双重对比法 压迫法 低张造影技术,X线钡餐检查,集中的粘膜中断、变形、融合、消失 充盈缺损 龛影 半月征 环堤征 胃窦狭窄呈管状或漏斗状 广泛淋巴结受累时，表现为粘膜皱襞粗大，多发小龛影,影像特征：,CT和MRI检查,可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围 了解肿瘤与附近的解剖关系 明确有无局部或远处转移,胃癌肺转移,六、诊断,主要依据内
9、镜检查加活检以及X线钡餐 早期诊断是根治胃癌的前提,胃癌TNM分期标准,采用2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期标准,胃癌TNM分期标准,原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评价 T0：切除标本中未发现肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,胃癌TNM分期标准,区域淋巴结（N） NX：区域淋巴结无法评价 N0：区域淋巴结无转移 N1：1
10、-2个区域淋巴结有转移 N2：3-6个区域淋巴结有转移 N3：7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移,胃癌TNM分期标准,远处转移（M） M0：无远处转移 M1：存在远处转移,胃癌TNM分期标准,分期： 0期：TisN0M0 IA期：T1N0M0 IB期：T1N1M0、T2N0M0 IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0 IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0
11、 IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期：任何T任何NM1,并发症,出血 幽门或贲门梗阻 穿孔,七、治疗,一、手术治疗 二、内镜下治疗 三、化学治疗 四、放射治疗 五、其他治疗,（一）手术治疗,根治性手术（dissection） D0 D1 D2 D3 姑息减症手术 手术方式和效果取决于胃癌的分期、浸润的深度和扩散的范围,（二）内镜下治疗,适应症：局限于粘膜层，而且无淋巴结转移者,（三）化学治疗,新辅助化疗（术前化疗） 辅助化疗（术后化疗）T3或T4或N+ 姑息化疗 常用化疗药物：5-氟尿嘧啶、 xeloda （希罗达）、顺铂、紫杉醇、多西紫杉醇、阿霉素、S1（替加
12、氟+吉莫斯特+奥替拉西钾）、奥沙利铂等 胃癌对化疗并不敏感,（四）放疗,术后放疗：T3、T4或N+ 姑息性放疗：缓解贲门癌梗阻症状和减轻不能切除病灶的慢性出血 胃癌对放疗不甚敏感，其可作为综合治疗中的一种补救措施,（五）其他治疗,生长抑素类似物 COX-2抑制剂 生物靶向治疗,八、预后,与分期有关（UICC2002分期）,九、预防,一级预防：多吃新鲜蔬菜和水果，少吃腌腊食品，根除幽门螺旋杆菌 二级预防：早诊断早治疗,小 结,胃癌在我国发病率高，病死率高 内镜检查结合粘膜活检是目前最可靠的诊断手段 早期诊断是根治胃癌的前提,课外作业,胃癌的癌前疾病有哪些 ？ 胃癌目前最可靠的诊断手段是什么？ 哪些情况需及早和定期胃镜检查？,临床病例,患者，男，56岁。因“腹胀半年，反酸、呕吐伴消瘦两月”于2010年8月21日入院治疗。患者于半年前无明显诱因出现腹胀，自服健胃消食片无效，感冒后症状有所加重。两个月前患者开始出现反酸并进食后易呕吐，未行特殊治疗。自觉渐加重，为进一步诊治入住我院。发病以来，患者精神一般，食纳稍减，睡眠尚可，二便正常，体力下降，两月内体重减轻20斤。,患者消瘦，左锁骨上1 1淋巴结，质硬，固定，腹部未及明显包块。,如果你是主管医师，请问你将如何制定进一步的治疗方案？,
