《2012级归纳 外科学》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2012级归纳 外科学（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科学归纳归纳：陈芝 王霞 闫柳清 钟周玥 张登城 检审：张登城第一章 绪论现代外科学三大里程碑：麻醉、无菌术、止血和输血术。第二章 无菌术1. 无菌术：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规范及管理制度。灭菌：杀灭一切活的微生物，包括芽孢。消毒：杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。1. 手术人员的术前准备：一般准备、外科手消毒、穿无菌手术衣和戴无菌手套。2. 病人手术区的准备：备皮（刮手术区毛发）、皮肤消毒、铺无菌巾、单。3. 术区消毒注意事项：涂擦消毒剂时应由手术区中心部向四周涂擦；污染或感染部位、肛门由周围向中心。手术
2、切口周围15cm的区域。4. 至少要盖四层无菌巾单。先铺相对不洁区、对侧、同侧。大无菌单的头端应盖过麻醉架，两侧及足端应垂下超过手术台30cm。5. 六步洗手法：内外夹弓大力丸。（王霞）第三章 外科病人的体液和酸碱平衡失调1. 体液量/体重：u 男性60%=细胞内液40%+细胞外液20%u 女性50%=细胞内液35%+细胞外液20%2. 体液渗透压稳定通过下丘脑-神经垂体-抗利尿激素系统来恢复和维持。血容量稳定通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统来恢复和维持。人体对酸碱的调节是通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄完成的。3. 体液平衡失调的3种表现：容量失调、浓度失调、成分失调。4. 肾脏如何维
3、持酸碱平衡：尿的酸化、NH4+排出、HCO3-重吸收、Na-H交换5. 脱水类型：等渗性脱水（可伴发代酸、代碱）、低渗性脱水（最易引起休克，视觉模糊）、高渗性脱水（口渴）。6. 不同类型缺水的特征缺水类型丢失成分典型病因临床表现实验室检查治疗等渗性等比失Na和H20消化液急性丧失，肠瘘、大量呕吐腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤舌干、无明显口渴血浓缩，血Na正常去除病因质：补充平衡盐溶液或等渗盐水量：按丧失体重百分比补给低渗性NaH20胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、慢性肠梗阻；大创面的慢性渗液；应用排钠利尿剂时未注意补给适量的钠盐；等渗性缺水治疗时补充水分过多神志差、无明显口渴血Na积极处
4、理原发病质：含盐溶液或高渗盐水 重度缺钠而休克者：先补充血容，再静滴高渗盐水高渗性NaH20摄入水分不足如食管癌致吞咽困难水分丧失过多如高热大量排汗、大面积烧伤暴露疗法等有口渴血Na积极处理原发病质：5%GS或低渗盐水7. 低钾三联征：神经肌肉兴奋性降低（肌无力）；胃肠道平滑肌蠕动减退（腹胀/肠麻痹）；心脏张力降低（心律失常）。8. 低钾性碱中毒，反常性酸性尿。心电图改变：早期出现T波降平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。9. 静脉补钾原则：见尿补钾（注意肾功，尿量40ml/h或500ml/日）浓度适宜（安全补钾，0.3%）滴入勿快（速度不超过20mmol/h，60滴/分）控制总
5、量（40-80mmol/日，36克/日，每日补钾量不超100-200mmol）禁止静推10. 高钾血症临床表现无特异性，与低钾血症相仿，可致心搏骤停。高钾性酸中毒反常性碱性尿。心电图改变：早期T波高尖，QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长。11. 高钾血症的治疗：(1) 立即停用所有含K+的药物(2) 促进K+转入胞内，静脉输入碳酸氢钠液或葡萄糖胰岛素(3) 阳离子交换树脂(4) 透析12. 代酸：最常见的酸碱平衡紊乱。13. 呼吸性酸中毒：实验室检查（血气分析）：急性：pH值明显下降，PaCO2增高，血浆HCO3-正常慢性：pH值下降不明显，PaCO2增高，血浆HCO3-有增加14
6、. 纠酸常用5%碳酸氢钠液。（王霞）第五章 外科休克1. 休克：是多种病因引起机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。特点是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）发展的连续过程。分类：低血容量性（创伤和失血）、感染性、心源性、神经性和过敏性休克。有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞于毛细血管床以及储存在肝、脾等血窦中的血量。2. 有效循环血量锐减及组织灌注不足、产生炎症介质是各种休克共同的病理生理基础。3. 休克的监测(T)：1) 一般监测：精神状态，皮肤温度、色泽，血压，脉率，尿量2) 特
7、殊监测：中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）、动脉血气分析、动脉血乳酸盐测定、胃肠道粘膜内pH(pHi)监测、DIC的监测4. 休克指数为脉率收缩压（mmHg），用于判定休克有无及轻重。0.5无休克；1.01.5有休克；2.0严重休克。5. 中心静脉压（CVP）：代表右心房或胸腔段腔静脉内压力变化，反应血容量及右心心功能状况。(1) 正常值： 510cmH2O(2) CVP15cmH2O，表示心功不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；(4) CVP20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭。6. CVP与补液关系的临床意义中心静脉压CVP血压BP临
8、床意义处理低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全，容量相对多给强心药、纠酸、舒张血管高正常血管收缩，肺循环阻力大舒张血管正常低输出量低，容量血管收缩补液试验7. DIC的检测：下列五项中出现三项，结合临床上有休克及微循血管栓塞症状和出血倾向时，可诊断为DIC：血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；3P试验阳性；血涂片中破碎红细胞超过2%。8. 治疗重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。目的：防止多器官功能障碍综合症。具体方法：一般紧急治疗、补充血容量、积极处理原发病、纠正酸碱平衡失调、血管活性药物的
9、应用（血管收缩剂、血管扩张剂、强心药）、治疗DIC改善微循环、皮质类固醇和其他药物的应用、其他。9. 血管活性药物的应用：严重休克，单用扩容治疗不能迅速改善血循环及血压，或血容量充足，循环状态仍不见好转，考虑应用此类药物。提高血压是应用血管活性药物的首要目标。10. 失血性休克：外科休克中最常见，通常失血量超过全身总血量20时即出现休克。11. 感染性休克(1) 多因革兰阴性菌感染导致。(2) 治疗原则：休克时着重治疗休克同时治疗感染；休克纠正后则应着重治疗感染。（王霞）第九章 围术期处理1. 围术期：从决定手术治疗时起，到与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。阶段：手术前、手术中、手术
10、后。目的：为手术做准备，促进术后康复。内容：术前准备、术后处理、术后并发症的防治。2. 手术分类根据时限：择期手术（良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等），限期手术（各种恶性肿瘤根治术），急症手术（外伤性肠破裂、胸腹腔内大血管破裂）根据手术目的：诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术。3. 术前准备：(1) 一般准备1) 心理准备2) 生理准备：适应性锻炼：术前2周戒烟、练习床上大小便、正确地咳嗽咳痰；常规准备：输血和补液、预防感染、胃肠道准备、备皮、留置导尿；其他准备：体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。(2) 特殊准备：1) 血压大于180/100mmHg者可适当降压，但不一定需要降至正常；
11、2) 急性心梗病人6个月内不施行择期手术；心衰病人，在心衰控制3-4 周后再施行手术；3) 补充多种维生素，特别是维生素K；4) 近期有脑卒中患者，择期手术至少推迟2周，最好6周；5) 择期手术的糖尿病病人，术前血糖控制在5.6 -11.2mmol/L，尿糖（+）；6) 早期活动，预防下肢深静脉血栓；7) 甲亢患者术前需治疗使P90次/分、BMR+20%才可施行手术。4. 术后处理：1) 常规处理：术后医嘱、监测、静脉输液、引流管2) 卧位3) 各种不适的处理：疼痛、呃逆、发热（超过1需警惕）4) 胃肠道：功能恢复=闻及肠鸣音或已排气（排气与排便意义不同！）5) 活动：早期床上活动，争取在短时
12、间内起床活动6) 缝线拆除：头面部和颈部4-5天，下腹部和会阴6-7天，胸、上腹部、背部和臀部切口7-9天，四肢切口10-12天，减张缝线14天，电刀切口延迟1-2天拆线5. 切口分类：切口基本条件手术举例清洁切口（类）缝合的无菌切口，手术在无菌情况下进行疝修补术及甲状腺瘤摘除术可能污染切口（类）手术时可能带有污染的切口胃次全切除术及食管切除术、皮肤不容易彻底消毒的部位、6h内的清创缝合、新缝合的切口再度切开污染切口（类）邻近感染区或直接暴露于污染或感染物的切口肠坏死的肠切除术阑尾切除术6. 伤口愈合分类：甲级愈合：愈合优良，无不良反应乙级愈合：愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化
13、脓丙级愈合：切口化脓，需要做切开引流等处理。7. 术后并发症1) 术后出血2) 术后发热和低体温：体温38可不处理3) 呼吸系统并发症：肺膨胀不全、术后肺炎、肺栓塞4) 术后感染5) 切口并发症：血肿、积血、血凝块（最常见并发症），血清肿，伤口裂开，切口感染6) 泌尿系统并发症（王霞）第十一章 外科感染1. 外科感染：需要外科治疗的感染性疾病。包括：创伤、烧伤、手术、器械检查及插管后并发感染。2. 外科感染的特点：多细菌混合感染，感染局部症状突出，多有器质性病变，局部化脓坏死。3. 分类：根据致病菌及病变性质：特异性感染（结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌等）、非特异性感染（葡萄球菌、连珠菌、大肠
14、埃希菌等）；根据病程 ：急性3周、亚急性、慢性2个月；根据发生条件：原发、继发、内源、外源、二重、条件、院内。 4. 影响外科感染转归的因素：致病菌的数量及毒力、局部抵抗力、全身抵抗力、及时和正确的治疗。5. 手部急性化脓性感染类型致病菌病因临床表现治疗甲沟炎金葡菌甲沟及其周围组织化脓性细菌感染指甲一侧软组织感染，可蔓延至对侧或甲下积脓热敷+理疗+抗炎+切开引流或拔甲 脓性指头炎金葡菌末节掌面皮下组织感染肿胀不明显但剧痛，可致指骨坏死热盐水+抗炎+早期切开减压，范围：末节指侧面纵切，甲沟1/2指节横纹6. 脓毒症：指因病原菌因素引起的全身炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变，用以区别一般非入侵性的局部感染。7. 菌血症：脓毒症的一种，即血培养检出病原菌的脓毒症。其不仅仅限于一过性菌血症，即拔牙、内镜检查时，血液在短时间内出现细菌。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。8. 细菌的毒力：是指病原体形成毒素或胞外酶的能力及其入侵、穿透和繁殖的能力。9. 全身性外科感染的原因：致病菌数量多、毒力强，全身抵抗力下降；静脉导管感染；肠源性感染。（后两者是重要的潜在全身感染途径）10. 脓毒症临床表现：寒战、高热；头痛、头晕；脉速、呼吸急
