《第三十六章阑尾疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三十六章阑尾疾病（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、阑尾疾病,内蒙古民族大学第二临床医学院普外科 刘新刚,解剖生理概要,阑尾位置,阑尾的体表投影,解剖生理概要,1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位,解剖生理概要,阑尾尖端方向,解剖生理概要,阑尾为一管状器官， 远端为盲端，近端开 口于盲肠，位于回盲 瓣下方处,解剖生理概要,动脉来自回结肠动脉，终末血管，无交通支。,解剖生理概要,静脉与动脉伴行，最后汇入门静脉，阑尾炎可引起门静 脉炎或肝脓肿。,解剖生理概要,阑尾神经传入脊髓节段在10、11，故阑尾炎初期表现为上腹或脐周牵涉痛。,阑尾的组织结构,类似结肠的组织结构 分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层,阑
2、尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，具一定免疫 功能。12-20岁时 达高峰，以后渐 减少，60岁后渐 消失。,解剖生理概要,急 性 阑 尾 炎 acute appendicitis,描述了急性阑尾炎的 早期表现，最明显的 腹部压痛点和手术切 口,McBurney（1889）,Fitz（1886年）,首先描述本病的 病史、临床表现 并提出阑尾切除术是合理的治疗方法,病因,细菌入侵,其他,阑尾管腔阻塞,最常见病因,淋巴滤泡增生 粪石 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤,细菌繁殖 分泌毒素 损伤粘膜上皮 阑尾缺血 梗死和坏疽,先天畸形,阑尾过长 过度扭曲 官腔细小 血运不佳,临床病理分
3、型,急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,阑尾周围脓肿,急性单纯性阑尾炎,病变早期 炎症局限在粘膜和粘膜下层 阑尾轻度肿胀、充血 临床表现轻,急性化脓性阑尾炎,阑尾肿胀明显 浆膜高度充血 表面覆以脓性分泌物 临床表现重,坏疽性及穿孔性阑尾炎,重型阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死 穿孔部位多在根部或尖端 感染扩散致弥漫性腹膜炎,阑尾穿孔进展缓慢，大网膜 和周围组织将阑尾包裹，形成 炎性肿块。,阑尾周围脓肿,急性阑尾炎的转归,炎症消退,炎症局限化,炎症扩散,单纯性阑尾炎药物治疗后，炎症消退。 可转为慢性阑尾炎。,化脓、坏疽及穿孔性阑尾炎被周围组 织包裹，形成阑尾周围脓肿,阑尾炎症
4、重，未及时手术，或穿孔过 程快，未包裹，发展为腹膜炎、化脓 性门静脉炎、感染性休克。,临床表现,体 征,症 状,腹痛 胃肠道症状 全身症状,右下腹压痛 腹膜刺激征象 右下腹肿块 其他体征,实验室检查 血常规、尿常规 影像学检查 腹平片、彩超、CT 腹腔镜检查,辅助检查,症 状,1.腹痛 转移性右下腹痛（70-80%）,典型腹痛起始于上腹，移向脐部， 6-8h后转移并局限于右下腹。,不同位置阑尾炎，腹痛部位 有区别,不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异,症 状,2.胃肠道症状 厌食，恶心，呕吐，有些患者出现腹泻 盆腔位阑尾炎，引起里急后重感 弥漫性腹膜炎时，引起肠梗阻症状 腹胀、腹痛，排气排便减少,
5、症 状,3.全身症状,早期乏力 炎症重时发热、心悸 阑尾穿孔时出现高热，体温达39以上 门静脉炎时，出现右上腹痛，寒战、高热， 轻度黄疸,体 征,1.右下腹压痛,右下腹固定压痛点 压痛部位随阑尾位置而异 压痛程度和范围与炎症程 度相关,体 征,2.腹膜刺激征象 肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失 小儿、老人、盲肠后位时腹膜刺激征不明显,提示炎症加重，化脓、坏疽或穿孔,体 征,3.右下腹包块 提示阑尾周围脓肿,其他体征,1.结肠充气试验（Rovsing征）,其他体征,2.腰大肌试验（Psoas征）,其他体征,3.闭孔内肌试验（Obturator征）,其他体征,4.直肠指检 盆腔位阑尾或阑尾穿孔时，
6、直肠前壁 有压痛 阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块,实验室检查,血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高,尿常规：炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近时， 尿中出现少量红细胞。 大量红细胞说明泌尿系统病变 血HCG检查：鉴别,影像学检查,腹平片可见盲肠及回肠末端扩张、积气,腹部彩超、CT检查,可见肿大的阑尾,腹腔镜检查,直观，明确诊断有决定性作用 同时可以行阑尾切除术,诊 断,诊 断 阑 尾 炎,病史,症状,体征,辅助检查,鉴 别 诊 断,胃十二指肠溃疡穿孔,妇产科疾病,右侧输尿管结石,急性肠系膜淋巴结炎,其他引起右下腹痛的疾病,鉴别诊断,1.胃十二指肠溃疡穿孔,既往有溃疡病史 突然发作的剧烈腹痛，腹壁板状
7、强直 上腹部具有疼痛 和压痛 X线检查膈下游 离气体,鉴别诊断,2.右侧输尿管结石 突然发生的腹部剧烈疼痛，向会阴部放散 右下腹无明显压痛或仅有深压痛 尿常规见到多量红细胞 彩超或X线摄片可见到结石影,鉴别诊断,3.妇产科疾病,异位妊娠破裂,卵巢滤泡或 黄体囊肿破裂,急性输卵管炎 急性盆腔炎,停经史，突然下腹痛，休克症状， 腹腔内出血体征。彩超、腹穿检查,排卵期发病，与异位妊娠相似，病情轻,下腹痛逐渐发生，腹部压痛点低， 指诊盆腔对称性压痛,卵巢囊肿蒂扭转,剧烈腹痛，腹部可触及压痛性肿块 彩超和CT检查,鉴别诊断,4.急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童 有上呼吸道感染病史 腹部压痛部位不固定,鉴别
8、诊断,5.其他疾病 急性胃肠炎 胆道系统感染 右侧肺炎、胸膜炎 回盲部肿瘤 Crohn病 Meckel憩室 小儿肠套叠,治 疗,治 疗 原 则,急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。 即使药物治疗炎症消退，约3/4的患者复发。 非手术治疗适用于不同意手术的单纯性阑尾炎、诊断尚未明确、已形成炎性肿块、伴其他严重器质性疾病而手术禁忌者。,不同类型急性阑尾炎的手术方法,急性单纯性阑尾炎,阑尾切除术 切口一期缝合 可采用腹腔镜,行阑尾切除术 清除脓液 一期缝合 也可采用腹腔镜,右下腹经腹直 肌切口 切除阑尾 清除脓液 放置引流 一期缝合 也可采用腹 腔镜,穿孔性阑尾炎,急
9、性化脓性或坏疽性阑尾炎,阑尾周围脓肿,未破溃按急性化脓性阑尾炎处理 病情稳定可抗炎，超声引导穿刺引流 脓肿扩大行切开引流,阑 尾 切 除 术,1.麻醉与体位 常用硬膜外麻醉，也可用 局部麻醉 小儿采用全身麻醉 体位取仰卧位 2.切口选择 常用麦氏切口 诊断不清时，采用 右下腹经腹直肌切口,阑 尾 切 除 术,切开腹壁各层,阑 尾 切 除 术,3.寻找阑尾,阑 尾 切 除 术,4.处理阑尾系膜,阑 尾 切 除 术,5.处理阑尾根部,阑 尾 切 除 术,包埋阑尾残端,阑 尾 切 除 术,缝合腹壁各层,腹腔镜下阑尾切除术,麻醉与体位,一般采用全身麻醉。 头低足高位，左侧倾斜。 术者站在病人左侧，助手
10、分别站于病人两侧。 穿刺点：脐上缘弧形切口10mm，插入直径10mm套管，经套管置入腹腔镜。在腹腔镜引导下在右下腹部离阑尾根部最近处(一般在麦氏点及附近)穿刺直径10 mm 套管(A孔)。在左下腹部穿刺直径3.5 mm 套管(B孔)。,探查腹腔 腹腔镜检查环视腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况，明确诊断。 寻找阑尾 沿结肠带寻找。,处理阑尾系膜 经A孔置入阑尾钳，提起阑尾，展开阑尾系膜，于阑尾根部系膜上打孔。 经B孔置入超声刀，使用超声剪刀贴近阑尾全层钳夹系膜，切断系膜，或其他方法结扎。 处理阑尾根部 于阑尾根部用血管夹和钛夹夹闭阑尾，两夹之间切断。 或用套扎器将阑尾套
11、入，套扎阑尾根部，予以切断。 残端电凝灼烧，无需加固缝合包埋。,腹腔镜阑尾切除特点,腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比，创伤小、恢复快，容易探查阑尾以外脏器。 对设备要求高。 术者需有一定经验。,特殊情况下阑尾切除术,阑尾逆行切除 盲肠后位阑尾 阑尾残端无法荷包包埋时，8字缝合加固。 腹腔引流 移动盲肠,并发症及其处理,急性阑尾炎的并发症 1. 腹腔脓肿 是未及时治疗的后果 脓肿部位：阑尾周围、盆腔、膈下、肠间 表现：肠麻痹所致腹胀、压痛性包块、全 身感染中毒症状 治疗：超声引导下穿刺抽脓，置管引流， 必要时手术切开引流,2.内、外瘘形成,X线钡剂检查或者经外瘘置管造影可了解走行，并选择相应的治疗
12、方案,小肠,大肠,膀胱,脓肿,3.化脓性门静脉炎,感染性血栓,阑尾静脉,肠系膜上静脉,门静脉,肝脓肿,治疗：及时处理阑尾及其他感染灶，大剂量 抗生素治疗有效！肝脓肿需置管引流,感染性休克/脓毒症,阑尾切除术后并发症,原因：结扎线松脱 表现：腹痛、腹胀和失血性休克 治疗：输血补液，再次手术,1.出血,原因：化脓或穿孔性阑尾炎感染重 表现：术后23日体温升高，切口胀痛， 局部红肿压痛，触之有波动感 治疗：试穿抽脓，波动处拆线，定期换药,2. 切口感染,原因：局部炎症重，手术损伤，术后卧床 表现：肠梗阻表现 治疗：早期手术，早期离床活动，重者手术 治疗,3. 粘连性肠梗阻,原因：阑尾残端保留过长超过
13、1cm 表现：阑尾炎症状 治疗：炎症较重时再次手术,4.阑尾残株炎,原因：结扎线脱落，盲肠结核、癌症， 组织水肿缝合裂伤 表现：类似阑尾周围脓肿，局部切口或 腹腔引流管有粪样液体流出 治疗：非手术治疗（充分引流，营养支 持）粪瘘可闭合自愈。 2-3个月不闭合，需手术治疗。,5. 粪瘘,特 殊 类 型 阑 尾 炎,新生儿急性阑尾炎,小儿急性阑尾炎,妊娠期急性阑尾炎,老年人急性阑尾炎,AIDS/HIV感染病人 的阑尾炎,新生儿急性阑尾炎,特点：比较少见； 早期的临床表现是非特殊性的， 仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、 发热及白细胞计数升高均不明显 穿孔率高达80%，死亡率高； 诊断时宜仔细检查右下腹部
14、压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。,小 儿 急 性 阑 尾 炎,临床特点 病情发展快且重-因大网发育不全，炎 症不能局限 右下腹体征不明显，但局部有压痛、肌紧 张 穿孔率高（15-50%），并发症、死亡率高 治疗原则 早期手术，使用广谱抗生素,妊娠期急性阑尾炎,临床特点 阑尾位置上移，压痛点也上移 腹壁被抬高，压痛反跳痛不明显 腹膜炎不易被局限，易在腹腔内扩散 容易导致流产或早产 治疗原则 早期手术，切口位置偏高 妊娠后期可行剖宫产术，同时切除阑尾,老年人急性阑尾炎,临床特点 对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，体征不明 显，临床表现轻而病情重 体温和白细胞升高不明显 由于动脉硬化，阑尾容易发生缺血坏
15、死 常伴发其他内科疾病 治疗原则 及时手术，同时治疗伴发病,AIDS/HIV感染病人的阑尾炎,临床特点 临床症状及体征不典型 白细胞不高 穿孔率高 治疗原则 早期及时手术，同时治疗伴发病,慢性阑尾炎,大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退 后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性 经过。,慢性阑尾炎的病理,阑尾壁纤维化和慢性炎性细胞浸润 管壁增厚，管腔狭窄，妨碍了阑尾的排空 多数阑尾腔内有粪石，或者粘连，淋巴滤泡过度增生，使管腔变窄,慢性阑尾炎的临床表现,既往经常右下腹疼痛或不适，剧烈运动可诱发 阑尾部位局限性压痛，位置固定 钡剂灌肠阑尾不充盈或充盈不充分，72hr后仍有钡剂残留,治 疗,诊断明确后需手术切除阑尾，并行病理检查。,吉林大学中日联谊医院胃肠外科,Thank You !,
