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1、老年呼吸系统疾病 华中科技大学同济医学院 同济医院老年病教研室,总论,呼吸系统主要病种发生于老年人 如：慢性阻塞性肺疾病 肺炎 肺癌 呼吸系统疾病还是老年人其他疾病过程中最常见的继发病,老年呼吸系统特点,老年呼吸系结构与功能的变化 防御屏障功能和免疫功能变化,一、老年呼吸系结构与功能的变化 人的肺：在12岁进入生长发育期 约在25岁发育成熟 30岁以后呼吸系统开始老化 60岁以后更加明显,1、老年呼吸系统解剖组织学特点 （1）胸廓：由扁圆形桶形 老年椎骨退行性变 胸椎后凸 胸骨前凸 肋骨接近水平,(2）膈：退行性变 表现为肌纤维数量减少、肌萎缩、结缔组织和脂肪组织增生，肌力减弱 使膈肌收缩时的
2、下降度受限制，从而使膈肌运动减弱。,（3）气管、支气管组织学改变： 黏膜上皮可见萎缩、鳞状上皮化生、部分纤毛倒伏和功能减退，黏膜弹性组织减少，可伴透明变性；黏膜下腺体和平滑肌萎缩；外膜中软骨出现骨化或钙化。气管及较大支气管内径增大。,杯状细胞数量增多，分泌亢进 黏液纤毛转运系统减退 咳嗽清除气道分泌物能力下降 引起黏液潴留，小气道管腔变窄，气流阻力增加，特别是呼气阻力增加，而容易发生呼气性呼吸困难。,（4）肺泡：出现结构老化，称为“老人肺” a. 肺组织的颜色呈灰黑色 b. 肺硬度增加，肺泡回缩力减弱 c. 肺组织萎缩，体积变小，重量减轻，质松软 d. 呼吸性细支气管和肺泡管扩大 e. 肺泡间
3、隔中毛细血管数量和管内血流量均减少 f. 肺泡壁断裂，肺泡相互融合形成老年肺气肿,2、老年呼吸系统的生理学特点： 以20岁肺功能为100% 到60岁则为75% 80岁则降到60% 老年呼吸功能中，呼吸贮备功能变化出现的最早，而且受损最为明显。,（1）肺容量 肺总量（TLC）：无变化或轻度下降 残气量（RV）：增加 功能残气量（FRC）：增加 残气/肺总量比值：增加 肺活量（VC）：下降,（2）通气功能： 用力呼气流量的指标降低 FEV1 FEV1/FVC FEFR,（3）换气功能： 弥散功能（DLCO）降低 PaO2下降 PaCO2不变 原因：肺泡管至肺泡壁的距离增大 最大有效交换面积减少 通
4、气/血流比例（V/Q）失调,（4）气道反应性：有所增高 原因：肺弹性回缩力下降 吸烟的累积作用 职业性暴露 空气污染,（5）动脉血气： 血氧分压下降 二氧化碳分压基本不变,二、防御屏障功能和免疫功能： 皮肤黏膜的屏障作用减弱 白细胞功能下降 胸腺生长素、胸腺体液因子、血浆胸腺因子下降甚至消失,老化使上呼吸道对吸入气体的过滤、加温、湿化作用减弱，支气管黏膜上皮的黏液纤毛排送廓清功能下降，喉反射钝化，咳嗽反射减弱 浆细胞与上皮细胞共同合成分泌的SIgA逐渐减少。防御微生物和其他抗原性物质侵入黏膜层的能力减弱,细胞免疫功能下降 老年人外周血T淋巴细胞数量仅为年青人的7075；抗原致敏后产生效应的T淋
5、巴细胞反应降低。 B淋巴细胞在抗原刺激下转为浆细胞，分泌特异性抗体的能力降低,老年呼吸系统疾病的特点,疾病的种类 肺部感染 慢性支气管炎 肺癌 肺间质纤维化 肺结核,临床表现不典型 肺炎：起病隐袭，表现非特异性健康恶化（意识状态下降、活动能力降低、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、虚弱、低热等），早期无阳性体征 肺癌：以呼吸系统症状多见 特别注意同一部位反复发作的肺炎,合并症和并发症多 器官功能逐渐下降，加上其他慢性疾病，部分气管功能平时就处于临界状态，在某些因素诱发下常出现其他器官功能受损或衰竭 常见的：呼吸衰竭、电解质紊乱、心衰、休克、肺性脑病、消化道出血等,病情重：防御功能差，炎症
6、易扩散，病情发展变化快，疗效差 病程长：老年肺炎病程较年青人长2倍 病死率高：老年肺炎2433，年青人5.78.0,老年人呼吸系统疾病诊断治疗,诊断方面： 1.出现 “老年病人” 的一般症状时 2.肺内阴影性质不明、同一部位反复炎症 3.抗感染治疗效果不佳的肺部感染 4.拍片、肺功能、留取痰标本时应耐心说明示范 5.有条件定期胸片检查,治疗方面： 1.病情易发生迅速恶化，应尽早经验性治疗；注意药物副作用、剂量选择；精心护理，营养支持治疗 2.注意心理治疗。慢性过程，见效慢，易反复；有的疾病难于从根本上逆转；家属厌烦、冷漠等情绪。 3.预防为主。流感、肺炎疫苗；改善环境，减少污染；戒烟；锻炼等。
7、,常见老年呼吸系统疾病,老年肺炎,老年肺炎,肺炎（Pneumonia）是老年人群中最常见和最重要的感染性疾患。本病发病率高、死亡率高，而且经常参与其他危重、晚期疾患病人的终末结局。有报告80岁以上高龄老年病人中肺炎为死因的第一位。90岁以上老人有半数死于肺炎。,易感因素,老年人呼吸解剖生理改变和器官功能减退 通气功能下降、肺内含气量增多、肺弹性回缩力下降、老年性肺气肿 老年人防御和免疫功能减退,口咽部定植菌增加 老年人肺炎的危险因素（慢性疾病、医源性因素、镇静剂使用等）,病原学特点 1、老年社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的病原分布在不同国家和
8、地区差异很大，主要以革兰阳性球菌为主，其中肺炎链球菌为最多，依次为葡萄球菌、链球菌及革兰阴性杆菌等。,2、老年医院内感染性肺炎（hosptial acquired pneumonia，HAP） 主要病原菌为革兰阴性杆菌（GNB），如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌和其他肠杆菌属等。,3、非典型致病菌 如肺炎支原体、嗜肺军团菌、肺炎依原体。其共同特点是对-内酰胺类抗生素均不敏感。,4、混合细菌感染和耐药菌株感染 在老年肺炎中多见。如耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），青霉素中介耐药肺炎链球菌（PISP），耐青霉素G金葡菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA），耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCoNs
9、）,5、超广谱耐药菌株感染 由于三代头孢和广谱-内酰胺酶类抗生素的广泛应用，出现耐药菌株，临床上最重要的有两类-内酰胺酶，即染色体编码的AmpC -内酰胺酶（不被克拉维酸抑制）和质粒编码的-内酰胺酶（ESBLs extended spectrum -lactamases）(可被克拉维酸抑制）。 AmpC 酶是一组能水解头孢菌素的酶家族，这些酶基因存在于细菌的染色体或质粒上。,6、厌氧菌感染 因为在吞咽障碍或熟睡时，咽部过多的厌氧菌极易吸入下呼吸道。此外，老年肠道慢性炎症或女性生殖道感染时在病灶中的厌氧菌，亦可循血行播散引起肺炎。,7、条件致病菌感染 老年人属于免疫功能较低的人群，故一些条件致病
10、菌、白色念珠菌等易引发肺炎。尤其以强效广谱抗生素的应用、HAP、ICU病房患者或接受机械通气的危重老年（呼吸机相关性肺炎）。,8、病毒感染 病毒感染常为老年肺炎的先导, 也可直接引起老年病毒性肺炎。临床常见到的病毒有：流感病毒、鼻病毒、单纯疱疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。,发病学特点 老年人作为一个免疫功能低下的特殊群体，易患肺炎，年龄越大，患病率和病死率越高。老年继发肺炎远远多于原发肺炎，多见于以下情况：,1、外伤、手术、骨折、长期卧床“坠积性肺炎”。 2、脑卒中或意识吞咽障碍时，易发生吸入性肺炎。 3、糖尿病患者血糖控制不佳者易并发肺炎。 4、肺癌合并肺不张阻塞性肺炎。,5、肺结核、支
11、气管扩张、COPD等。 6、慢性消耗性疾病患者 如尿毒症、肝硬化、老年痴呆、风湿、类风湿性疾病和血液病等。 7、放疗、化疗、免疫抑制治疗的老年患者。,临床特点 肺炎的一般表现，如发热、咳嗽、气促、肺内啰音、X线胸片阴影、血象升高等，老年肺炎均可出现，但常有明显变异，通称为“症状不典型”。,1、呼吸道特异症状体征可不明显：如体温不升，咳嗽不重，痰量不多、血象不高，但白细胞分类可有明显核左移。 2、全身非特异性中毒症状常较突出： 如精神差、面灰紫绀、淡漠嗜睡、头晕 乏力、胸闷憋气、心悸、厌食腹痛 。,3、常伴有多种不同程度的慢性病，使临床表现错综复杂。 4、 易出现并发症：如贫血、低蛋白血症、电解
12、质和酸碱平衡紊乱、心衰、呼衰、脑水肿、败血症、休克、DIC 等多器官衰竭。,【诊断要点】 根据重要的相关病史，典型的临床表现及体征，结合实验室检查和X线影像，一般确立诊断并不困难。但病原学诊断困难些。,【鉴别诊断】,活动性肺结核、 肺癌阻塞后肺不张 充血性心力衰竭、肺栓塞、肺出血 肺挫伤、胸腔积液、ARDS 药物相关的肺损伤等。,【治疗要点】 早期正确的抗菌药物治疗是促进早日康复、降低死亡率的关键。,选药物的依据：病原、宿主、药物,1、细菌的种类、耐药性、单菌和多菌混合以及细菌引发的生物背膜。 2、患者的心、肺、肾等脏器功能、免疫状态及原发基础病情况。 3、药物的抗菌谱，抗菌活力、耐酶能力、药
13、代动力学的特点与其他药物的相互关系等。,最理想的抗菌治疗： 根据呼吸道分泌物培养和药敏结果，针对性选用抗菌药物。（ 时间、假阴性、假阳性。） 经验性药物治疗：根据肺炎的类型、肺炎的严重程度、可能感染的病原菌（院内、院外感染）有无伴随危险因素，其他脏器情况，既往用抗生素的情况制定方案。 继续痰培养+药敏,CAP 门诊患者 青壮年无心肺基础疾病，不吸烟，无PRSP危险因素，抗菌素推荐用青霉素、大环内酯等、第一代头孢菌素、新喹诺酮类。 部分老年人病情不重，无PRSP危险因素者，仍可归本组方案中。,CAP 门诊患者为老年人有心肺基础疾病，有PRSP危险因素者, 推荐第二代头孢菌素、-内酰胺酶类/ -内
14、酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。 （PRSP危险因素包括：近三个月内抗生素治疗史，65岁，有免疫抑制剂治疗史，嗜烟史者）,CAP 住院轻、中度患者： 1.第二代头孢菌素单用或联合大环内酯 2.头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类 3.新喹诺酮或新大环内酯类 4.青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮或氨基糖甙类,CAP重症肺炎的治疗 1.大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 2.具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/ -内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类 3.碳青霉稀类,4.青霉素过敏者选用新喹喏酮联合氨基糖甙类 高水平耐药或存在高危险因素时应选择三代头孢菌素、新喹喏酮、或万古酶素、亚胺培南。,HA
15、P的抗菌治疗： 经验性治疗: 1. 轻、中症HAP：选用第二、三代头孢菌素、 -内酰胺酶类/-内酰胺酶抑制剂，青霉素过敏者选用氟喹喏酮类或克林霉素联合大环内酯类。,2.重症 HAP: 选用喹诺酮类或氨基糖甙类联合下列药物之一：抗假单胞菌-内酰胺酶类如头孢他啶、头孢派酮、哌拉西林、替卡西林等。,广谱-内酰胺酶类/-内酰胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢派酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦） 碳青霉稀类（如亚胺培南） 必要时联合万古酶素（针对MRSA） 当真菌感染可能性大时选用有效抗真菌药物。,重症肺炎的治疗 应首先选择广谱的强力抗菌药物, 足量联合用药。采用“猛击”法给药，继以降阶梯治疗。,肺炎在经验治疗的同时留取痰培养以便进行病原微生物针对性治疗。 重症肺炎除有效抗菌治疗外，营养支持治疗十分重要。同时积极治疗原发病和并发症，适时做好对症处理。,预防要点 平衡饮食，生活规律，加强锻炼，增强体质，戒烟、限酒，控制原有老年慢性疾患，适时接种流感、肺炎相关疫苗，对老年公寓、老年病房、及ICU内的患者，做好HAP、VAP的防治。,预后 一般预后较好，但高龄老年、重症耐药菌感染、心功能不全、免疫功能低下、体质衰弱、继发于严重原发病症者预后差，部分病人常以败血症 DIC、MOF而死亡。,复习题： 1）“老年肺”呈什么样改变？ 2）老年肺炎选择抗生素的依据是什么？ 3）老年肺炎的临床特点？,
