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1、压疮护理新进展,压 疮全球性的患者安全问题, 防范与减少跌倒事件发生 防范与减少患者压疮发生 鼓励患者参与医疗安全 健康报2009.2.25.,2009年度患者安全目标发布,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。 外科大手术患者，发生率8%。 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。,名称的演变,1950年“褥疮“ （bedsores）,“压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer,9.3kpa压力下持续
2、受压2h以上,组织永久性损伤,2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPUAP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮的特征,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，
3、并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色（RYB）分,NPUAP1998压疮分期 （分四期）,期（淤血红润期）： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压， 颜色不会变白。,期（炎性浸润期）：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。,期（浅度溃疡期）：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期（深度溃疡期）：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构 （如肌腱、关节囊等）
4、,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可
5、能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。 注：需要谨慎处理,可疑的深部组织损伤 患者照片,期(Stage ),在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,期压疮剖面图和模型,期(Stage),真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水
6、疱 进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期压疮组织剖面图和患者照片,期(Stage),全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,期压疮的组织剖面图和患者照
7、片,期(Stage),全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,期压疮的组织剖面图和患者照片,不明确分期(Unstageable),全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评
8、估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除,不明确分期的患者照片,根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为,R（Red）-红色伤口 Y（Yellow）-黄色伤口 B（Black）-黑色伤口,压疮的风险评估,（一）风险患者的评估 （二）风险因素的评估 （三）风险部位的评估,(一)压疮风险患者的评估,1、年龄: 老年人易发生压疮的原因： 皮肤较脆弱极易受伤； 易处于营养不良的状态； 对压力与疼痛的感觉较不敏感； 常有不同的水肿情况，促进了皮肤破损。 大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍 2、神经系统疾病
9、、昏迷、瘫痪者；,(一)压疮风险患者的评估,3、伴发病：血容量不足、贫血、心血管疾病、肾功能衰竭、糖尿病、恶性肿瘤等，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍。 4、皮质类固醇：长期使用激素的患者，特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下，因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成。 5、营养状况与体型：血清白蛋白35g/L是压疮的高危因素。体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素。 6、吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍。 7、手术患者：手术时间超过4小时，有大量失血、失液，体外循环或麻醉后有躁动的患者。, 疼痛病人； 石膏固定病人，翻身、活动受限； 大小便失禁病人； 发热病人，体温升高致排汗增多； 使
10、用镇静剂病人，自身活动减少。,(一)压疮风险患者的评估,1.外在因素: 由于压力、摩擦力、剪切力、潮湿（难于测量）而加重 垂直压力（pressure): 超过16-33mmHg ,24h 摩擦力(friction)： 作用于皮肤，易损害皮肤的角质层 剪切力(shearing force) 两层相邻组织表面间的滑行,产生相对性的移位引起的。,(二)压疮风险因素的评估,压疮的危险因素1.压力,Braden & Bergstrom (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。 压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布，最大压力在骨突出的周围。 压力与时间关系的研
11、究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。 皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h。 肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。,压疮的危险因素2.剪切力,引起压疮的第2位原因，是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致压疮。 作用于深层，引起组织的相对移位，能切断较大区域的小血管供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切，发生在深部组织中。 有实验证明，剪切力
12、只要持续存在30min，即可造成深部组织的不可逆损害。 如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降低摩擦力。 床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮的危险因素4.潮湿,Reuler等报道湿润皮肤使组织产
13、生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,(二)压疮风险因素的评估 2.内部风险,年龄,一般状态,(三)压疮风 险 部 位 评 估,80压迫性溃疡,发生在 骶尾部 足跟部,压疮护理最重要的环节预测,预测 预防治疗,护理工作,最重要的是 发现压疮高危患者,使用风险评估工具 - 诺顿，伯顿评分,压疮危险因素评估量表（RAS）的应用,Braden Scale评分表 Norton Scale评分表 Waterlow Scale评分表,Norton
14、 Scale评分表（1962年）,分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下,Waterlow Scale评分表（1988年）,Braden评分表（1988年）,Braden评分法,评分内容 评分及依据 1分 2分 3分 4分 感觉：对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未丧失 潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动：身体活动程度 卧床不起 局限于床上 偶尔步行 经常步行 活动能力：改变和控制体味能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不受限 营养：通常摄食能力 恶劣 不足 适当 良好 摩擦和剪力 有 有潜在危险 无 备注：
15、分值越少，病人发生压疮的危险性越高，就必须采取相应的预防措施。分值在12分以下者，需要护理人员密切观察，针对各项因素随时采取相应措施来做好皮肤护理，分值在13-18分者，护理人员需定时观察，协助病人减少或避免危险因素的发生。分值在18分以上能够者，存在的危险因素较少，护理人员可定期检查病人，减少发生危险因素的隐患。 预防措施： 1 全面评估，认真筛选高危压疮发生患者 2 正确使用预防压疮的用具 3 翻身，保持皮肤清洁与干燥，注意全身营养 4 严格交接班制度,并鉴定高危告知书让患者和家属知道压疮发生风险，让他们变被动为主动，积极参与自我护理。,杭州市余杭区第一人民医院 意外事件高危告知书,尊敬的（病人）家属： 经过医护人员认真仔细的评估，您的家尊属在跌倒、压疮、导管方面存在着高度的风险性，为了保障患者的安全，维护医患双方的合法权益，请仔细阅读下面内容并配合做好相关事项。 一、患者有跌倒的风险 1、为了防止摔倒，请穿防滑拖鞋，地面潮湿时请勿下地走动。 2、下床活动需有人搀扶，上厕所或起床感觉力不从心请及时按呼叫器。 3、患者如需沐浴，应征得主管医务人员同意，由家属陪同方可使用浴室。 4、服用助眠药物后及时上床休息，需要方便时请寻求帮助，不要轻易下床，以免
