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1、急性腹痛及鉴别诊断,（一）概述,（二）分类与临床特点,（三）处理原则,（四）常见腹痛临床特点与急诊处置,主要教学内容,概 述,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛 的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,急性腹痛的分类,不同急性腹痛的临床特点,炎症性腹痛,临床基本特点 腹痛+发热+压痛 或腹肌紧张,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性坏死性肠炎,急性盆腔炎,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,基本特点 阵发性腹痛 呕吐 腹胀 排泄障碍,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血（呕
2、血、便血或血尿）失血性休克,（1）胆道出血 （2）肝癌破裂出血 （3）腹主动脉瘤破 裂出血 （4）异位妊娠破裂,临床 特点,常见 病种,缺血性腹痛,损伤性腹痛,临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群 注意事项： 1、诊断一般无困难，但腹部损伤强调动态观察 2、确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损 伤的具体脏器 3、注意多发损伤的存在,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,常见疾病： 肠易激综合征 胆道运行功能障碍 慢性铅中毒 腹型癫痫 急性溶血 糖尿病酮症酸中毒 腹型紫癜,腹痛无 明确定位,精神因素,急诊处理,诊断明确，采取相应手术,急 症 处 理,危重情况的估计,诊断不明确，边观察，
3、边治疗,保守治疗,对症处理,胃肠减压,禁食,诊断明确的腹痛治疗,凡诊断明确，非手术治疗不能遏制病情发展者均应急诊手术。 暂时采用非手术治疗，应密切观察病情进展。根据病情变化决定是中转急诊手术、择期手术或无需手术。,诊断不明确的腹痛治疗,无明显腹膜炎，可严密观察生命体征变化，给予必要的治疗； 观察期间定时重复检查患者，有可能逐步明确诊断； 诊断不明应嘱随访，病情较重者切不可轻易让患者离院，以免延误治疗； 腹痛持续加重，有手术指征应及时剖腹探查。,剖腹探查指征,弥漫性腹膜炎而病因不明者。 腹膜炎刺激征经观察无好转，反而恶化或加重者。 腹部症状和体征虽局限，但非手术治疗后，范围不断扩大和加重者。 腹
4、腔穿刺抽出不凝固血液，伴有失血性休克或休克再度出现者。 疑空腔脏器穿孔无局限趋势，且有明显转移性浊音者。 腹膜刺激征不典型，观察中腹痛、腹胀加重、体温和白细胞计数上升、脉速、全身反应严重者。 疑有脏器绞窄者。 腹内病变明确，伴有感染性休克，尤其难于纠正或逐渐加重者。,治疗过程中的动态观察,观察诊断是否正确，当出现新的症状、体征，或经特殊检查有新的发现，应及时补充或修正原来的诊断； 观察正在进行的治疗是否有效，如果无效应及时调整，包括从非手术疗法转为手术疗法； 观察治疗过程中症状、体征及其他化验指标的变化规律，为分析疗效及进而探讨疗效机制提供依据。,常见疾病的临床特点与急诊处置,急性胃炎 胃十二
5、指肠溃疡急性穿孔 急性阑尾炎 急性肠梗阻 急性胆囊炎 急性胰腺炎 腹部的闭合性损伤 异位妊娠,上腹不适、隐痛或无症状，突发呕血和 （或）黑粪,急性胃炎,胃十二指肠溃疡急性穿孔,腹内游离气体溃疡病穿孔,急性阑尾炎,急性肠梗阻,肠,梗,阻,腹痛 呕吐 腹胀 停止排气、 排便,一般治疗（胃肠减压、纠正电解质紊乱、防治感染和中毒） 解除梗阻（手术、针灸、颠簸等）,保守治疗,手术治疗,单纯性肠梗阻,单纯性肠梗阻,绞窄性小肠梗阻,扩张肠管呈花瓣状、同心圆状、咖啡豆状或梳状排列而集中于腹部的某一位置，即所谓小跨度蜷曲肠袢排列成多种特殊形态的X线表现，与单纯性小肠梗阻所形成大跨度肠曲排列不同，大多数可诊断是绞
6、窄性小肠梗阻。,肠套叠,肠道蛔虫症,1.非手术治疗（全身支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，禁食，解痉止痛，抗生素使用和严密的临床观察） 2. 手术治疗（胆囊切除术/造瘘术）,1. 进油腻食物 右上腹部绞痛，向肩背放射 白细胞计数及中性粒细胞增高 4. 超声检查有助于明确诊断,临床特点,急诊处理,急性胆囊炎,急性胰腺炎,临床分类,病理分类,病因分类,轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎,酒精性、胆源性高脂血症性 损伤性、药物性妊娠性,临床表现 突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，发热，黄疸 血、尿淀粉酶升高。超声、CT及MRI可显示病变程度,急性胰腺炎,非手术
7、治疗 禁食、胃肠减压 解痉、镇痛 抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用 支持性治疗 预防感染 中药治疗 重症监护及器官功能支持 血滤治疗,手术治疗 仅限于胆道有梗阻，包括： 解除胆道梗阻 腹腔灌洗 胰腺床引流 胰腺坏死组织清除,异位妊娠,生命体征不平稳者，积极准备手术探查,1、钻顶样腹痛是哪种疾病特点 A、阑尾炎 B、胰腺炎 C、胆道蛔虫病 D、溃疡病 E、肝破裂 2、女，28岁，已婚，购物时突然跌倒，面色苍白，右下腹痛，血压 80/50mmHg,，HB 85g/L, 咳嗽时腹痛，应考虑 A血管迷走性晕厥 B宫外孕 C输尿管结石 D阑尾炎 E卵巢扭转 3、急性阑尾炎特征性主诉是 A全腹痛伴有腹泻 B
8、脐周围痛 C下腹部痛伴腹胀 D转移性右下腹痛 E腹痛，呕吐，发热 4、男性，65岁，突发右上腹部阵发性绞痛，向右后肩背部放射，伴呕吐，寒颤高热，黄疸2天，则可能诊断为 A 急性胆管炎 B 泌尿系结石 C 急性阑尾炎 D 急性胃炎 E 急性胆道蛔虫梗阻,思考题,7、胃、十二指肠急性穿孔施行非手术治疗的最关键的治疗措施是 A 禁食 B 胃肠减压 C 补液、输血 D 针灸、中药 E 选用抗生素 8、腹部损伤行腹腔穿刺抽出不凝血液，应考虑诊断为： A 空腔脏器破裂 B 实质脏器破裂 C 后腹膜血肿 D 误穿入腹腔血管 E 腹壁血肿 9、诊断急性肠梗阻首选要做： A 钡灌肠 B 结肠镜 C 腹部平片 D
9、 腹腔穿刺 E 体格检查 10、胃十二指肠溃疡穿孔具有特征性的X线影象是： A 胃泡增大影象 B 膈下游离气体征象 C 气液平面像 D 两侧隔肌升高像 E 盆腔积液,思考题,病例分析题 患者，男性，42岁，晚饭后出现右上腹部持续性疼痛，伴右肩部酸胀难忍，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后稍有好转，发病六小时急诊入院，查体：T 38.3.C，P96次/分，R21次/分，BP125/75mmHg，皮肤巩膜无黄染，右上腹部可触及包块，表面光滑，触痛明显，右上腹部压痛明显，血常规中WBC18109/L，N85%。,问： (1)初步诊断？ (2)诊断依据？ (3)进一步需要做哪项检查？ (4)处理原则？, 初步诊断：急性胆囊炎 (2) 诊断依据：右上腹部持续性疼痛，伴右肩部酸胀难忍、恶心、呕吐，查体：T 38.3.C，右上腹部可触及包块，触痛明显，右上腹压痛明显，血常规：WBC18109/L，N85%。 (3) 进一步需要做哪项检查 化验室检查：血常规，尿.血淀粉酶，凝血分析，肝肾功； 影象学检查：腹部B超，CT (4)处理原则 非手术治疗：禁食、解痉止痛、抗炎、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 手术治疗：结石嵌顿急诊手术；非手术治疗无效或病情进展。,谢 谢,
