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1、目录心内科医疗质量评价体系与考核标准2消化内科医疗质量评价体系与考核标准23呼吸内科医疗质量评价体系与考核标准36儿科医疗质量评价体系与考核标准48感染内科医疗质量评价体系与考核标准68神经内科医疗质量评价体系与考核标准87肿瘤科医疗质量评价体系与考核标准104内分泌科医疗质量评价体系与考核标准122肾脏内科医疗质量评价体系与考核标准139心内科医疗质量评价体系与考核标准一、科室管理（50分）评价指标评价要点评价方法分值1.严格执行医疗卫生法律、法规和规章1.无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考证为零82.所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医
2、师或护士未注册的，当月质控考证为零。3.执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、护士无超范围执业的，当月质控考证为零4.无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考证为零5.卫生技术人员与床位比例符合相关规定的要求。不符合相关规定要求的，酌情扣分6.护士与床位比例符合相关规定的要求。不符合相关规定要求的，酌情扣分7.在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考证为零8. 在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考证为零2.建立健全各项规章制度和岗位职责1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括首
3、诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、处方制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、转科（转院）制度、临床用血审核制度、临床药事管理制度、交接班制度。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士管理办法以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法民、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医
4、院感染管理办法等。每月随机抽查医护人员12名，不熟悉相关制度者，酌情扣分43.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规。发现医护人员在临床诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗及护理规范和常规的，酌情扣分。74.制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务1. 突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。62.有相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。45.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施1.科室有专业技
5、术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的，酌情扣分。32. 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。43.每年对本科室本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。46.学科带头人的专业技术水平领先1.学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。未达到规定要求的酌情扣分。52.学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。5二、门诊医疗质量与持续改进（100分）评价指标评价要点评价方法分值三、急诊医疗质量与持续改进（50分）评价指标
6、评价要点评价方法分值1依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高急诊能力，保证急诊诊疗质量。1.心内科医师有义务参与急诊医疗工作2.3.4.5.6.四、病区医疗质量与持续改进（200分）评价指标评价要点评价方法分值1.由具备执业医师资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1.病区执行三级医师负责制度未执行三级医师负责制度不得分。102.普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。103.危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立即通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并
7、立即执行。未按规定及时间进行处置的视其情况情扣分。102.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划1.普通病人应在48小时内有主治医师评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师以上医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分，执行不到位的视其情况情扣分。202.危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。203.72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊疗方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。153.应用临床实践指
8、南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1.根据病人临床特征、辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。152.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交接班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人床旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房；48小时内应有主治医师查房；72小时内应有副主任医师以上医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师每日查房1次，随时查看危重病人；副主任医师以上职称医师每周至少查房1
9、次。周末应有主治医师及以上医师查房，节假日应有副主任医师及以上医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上医师主持。4）术前讨论制度：介入手术应该进行术前讨论；对于疑难、复杂等手术可邀请相关科室参与，应在副主任医师及以上职称医师主持下进行。5.会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场；平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室主治医师及以上职称医师会诊。6）转科（转院）制度：需转科患者，应有转出转入记录；转入科应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗的患者，须经医务科同意后执行。7）临床用血制度：严格掌握输血指征、
10、成分输血达到相关要求；输血前患者应签定用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有相关记录。8）死亡病例讨论制度：对死亡病例应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。未能落实相关核心制度的视其情况发现1条未执行该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。304.严格执行病历书写基本规范，努力提高病历质量。（50分）1.严格执行病历的时效性：应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录、8小时内完成首次病程记录、6小时内完成抢救记录、24小时内完成手术记录、24小时内完成死亡记录、1周内完成死亡讨论记录。住院满1月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录
11、的，视其情节轻重酌情扣分。202.严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件的发生，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历、提前书写病例、电子病历复制的均不得分。203.严格执行病历管理的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。105.加强医患沟通，维护患者权益。（20分）1.应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录不得分。102.特殊检查、治疗及用药，患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的
12、不得分。10五、心脏介入诊疗质量控制与持续改进（100分）评价指标评价要点评价方法分值1.建立并完善心脏介入室各项规章制度执行各种介入手术临床路径时必须遵循相关医疗原则，重点是：介入手术围手术期制度（包括攸手术前访视人，手术前对病人病情评估，介入手术前与病人或家属谈话和签字；危重疑难病例有术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差错事故登记及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访制度，介入治疗质量控制制度。未建立相应规章制度，缺一项扣1分。72.心脏介入诊疗设备及器材要求1.设置独立的介入诊疗室，三区划分明确，
13、标识清楚。未按规定执行的不得分。32.除配备介入相关设备外，应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。未按规定执行的不得分。43.开展介入所用放射设备均应为检测合格产品，且经过检测达到防护要求方可使用，要有大型医用设备配置许可证及射线装置工作许可证。未按规定执行的不得分。34.建立介入诊疗器材登记登记制度，保证器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材。未按规定执行的不得分。35.各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格产品。未按规定执行的不得分。46.一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产品编号）贴在病历里或
14、介入手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。未按规定执行的不得分。57.介入设备及器材的维护、校准、保养按照心脏诊疗设备及器材的维护、校准、保养规定执行。未按规定执行的不得分。33.心脏介入诊疗人员要求1.介入诊疗医护人员应相对固定，独立排班。未按规定执行的不得分。22.能提供临床24小时介入治疗服务。不能提供临床24小时介入治疗服务不得分43.介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。无具体的技术负责人不得分。44.技术人员需接受DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，熟练掌握工作站的操作流程、胶片的冲洗技术及高压注射器技术，了解机器的维护与保养。未按规定执行的不得分。45.护理人员应熟悉介入手术操作技术及流程，并为介入手术做好器械、导管、药物及造影剂等准备工作，配合手术医生做好突发意外事件的抢救，做好术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。抽查护士技能操作及介入相应理论知识。抽查不合理的，视其情节轻重酌情扣分。44.心脏介入诊疗管理1.介入诊疗应严格掌握适应证、禁忌证。未按规定执行的不得分。52.实行介入围手术期质量控制，规避手术风险1）术前：应进行患者访视、术前讨论、病情评估、病人或病人家属谈话、签署手术同意书等工作
