上消化道出血课件 (新)

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1、上消化道出血个案分析 upper gastrointestinal hemorrhage 滕州市中心人民医院急诊科 2015-7-5,定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,概 述,屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。 正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.由于此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔. 整个消化道可分

2、为三个部分，即上消化道，中消化道和下消化道。通常以十二指肠屈氏韧带与回盲部为标志而划分。屈氏韧带以上的部分称上消化道，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠，上段空肠；下消化道为回盲部以下的部分，包括阑尾、盲肠、结肠、直肠；中消化道位于屈氏韧带与回盲部之间，包括下段空肠、回肠。以上分段在消化道出血分类中有重要意义。上消化道溃疡指的就是屈氏韧带以上部分所出现的溃疡，通常指胃、十二指肠的溃疡。,6,发病情况 英国UGIB的流行病学调查,26%的患者有酒精过量,11%服用非甾体类抗炎药,28%应用阿司匹林,消化性溃疡占AUGIB的11%,静脉曲张破裂出血占AUGIB11%,13%的患者会发生再出血,院内总

3、死亡率为10%,7,非静脉曲张性上消化道出血 （NVUGIB）,NVUGIB是最主要的UGIB，所占比例超过90%，其中又以出血性消化性溃疡最为常见，国内溃疡性出血占UGIB的30%61%。,30%61%,NVUGIB,发病情况,国内UGIB的流行病学数据,UGIB年发病率为 48/10万160/10万， 病死率高达10%-14%， 尤其是老年UGIB患者,老年患者UGIB的 再出血风险倍 若伴有严重合并症， 其病死率可高达35%,9,老年UGIB发病率呈上升趋势,国内大型研究的流行病学数据显示，老年患者发病率呈上升趋势。 20042009年，60岁以上老年患者UGIB的发病情况如下:,200

4、4,2007,2009,2006,2008,31. 1%,31. 9%,32. 4%,42. 7%,38. 1%,2005,50. 5%,10,近6年国内UGIB病因构成,UGIB病因中，以NVUGIB占大多数(约 80%90%)； NVUGIB 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，最常见病因是消化性溃疡，其中十二指肠溃疡约占消化性溃疡的 80%。,.,11,UGIB病因的不同年龄段有差异,青年组,中年组,老年组,国内大型临床研究中有关UGIB 主要病因的发病率显示：青年、中年组均以十二指肠溃疡为最主要出血病因，老年组以胃癌为主要出血病因。,护理评估,现病史：患者赵孙氏，女，87岁，于2

5、015年01月31日09时40分由120送入抢救室。家人诉患者一天前无明显的诱因呕吐一次，量约8ml，呈暗红色，有血块,伴有头晕乏力，就诊工人医院，未予特殊处理。今晨5:00左右患者出现柏油样黑便一次，量约200ml,伴有阵发性腹痛，无明显腹胀，遂来我院就诊;急诊完善血常规、凝血四项。医生诊断为上消化道出血.给予蛇毒血凝酶、卡洛磺钠等药物治疗。为进一步诊治，急诊以“消化道出血”收入我院。,社会情况：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区长期居住史；吸烟50余年，每日1包，无饮酒嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史 过去史：既往身体健康 家族史:父亲已病故，死因：不详

6、，母亲已病故,死因不详，家族中无类似病史、无家族性遗传性疾病。,护理评估,护理评估 辅助检查 血常规 : HGB 71g/L 红细胞 2.73*1012/L 尿常规： 隐血+ 细菌17/ul 肝 功：总蛋白：43.4g/L 白蛋白：25.4g/L 球蛋白：18.0g/L 肌 酐：60.8umol/L 尿 素：11.7mmol/L 离子分析：钾：4.2mmol/L 钠：149mmol/L,护理评估,1.健康认知-健康管理型态：描述健康的认知及如何管理健康。 2.排泄型态：描述排泄功能 3.营养、代谢型态：描述与代谢有关的食物与液体消耗型态及局部营养之型态 4.活动、运动型态：描述运动活动休闲以及

7、娱乐之型态 5.睡眠、休息型态：描述睡眠、休息松弛之型态 6.认知、感受型态：描述知觉、感受、认知之型态,7.自我感知、自我概念之型态：描述自我概念、自我认知之型态 8.角色、人际关系之型态：描述各人的角色扮演及与他人之人际关系 9.性、生殖型态：描述各人对性的态度与生殖功能 10.应对、应激、耐受型态：描述一般的应对及耐受压力型态（包括对改变的回应，处理危机之态度，寻找协助之方法等） 11.价值、信仰型态：描述各人的价值信念（包括宗教）及指引选择或决策目标之型态,总结：从以上11型态的评估内容中可以发现以下问题： 1.健康认知-健康管理型态：平日未做任何检查，吸烟50余年，每日1包。 2.排

8、泄型态：柏油样便一次 3.营养、代谢型态：入院前呕吐一次，入院后暂禁食 4.活动、运动型态：卧床休息为主，生活自理轻度受限 5.睡眠、休息型态：睡眠质量差，主诉乏力 6.认知、感受型态：老花眼，轻度听力下降,7.自我感知、自我概念之型态：对自己目前健康状况担忧 8.角色、人际关系之型态：无殊 9.性、生殖型态：无殊 10.应对、应激、耐受型态：对自己目前健康状况担忧 11.价值、信仰型态：无,1.胆道出血：胆囊或胆管结石 2.胰腺疾病：胰腺癌 3.胸腹主动脉瘤,病因生理,上消化道出血,胃肠道疾病,门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂,上消化道邻近器官或组织的疾病,全身性疾病,1 食管疾病：反流

9、性食管炎；食管癌；强酸强碱引起损伤； 2 消化道溃疡 3.胃肠吻合术后空肠溃疡,血液病；尿毒症；血管性疾病；风湿性疾病；应激相关胃黏膜损伤；急性感染性疾病,病因,呕血和黑便,失血性周围循环衰竭,贫血及血象变化,发热,氮质血症,临床表现,病例2：胃底食道静脉曲张 破裂出血,有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。,临床表现,上消化道出血得临床表现主要取决于出血量及出血速度 （一）呕血与黑粪 是上消化道出血得特征性表现，上消化道大量出血之后，均有黑粪、呈柏油样，出血部位在幽门以上者常伴有呕血，若出血量较少速度慢可无呕血，幽门以下出血如出血量大、速度快，血反流入胃内出现呕血

10、，呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大未经胃酸充分混合则为鲜红色或有血块。,（二）失血性周围循环衰竭 由于大量失血，静脉回心血量不足，心排血量降低，可发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异， 病人可出现头昏 心悸、出汗、口渴 、晕厥等一系列缺血表现。 出血性休克早期脉搏细速，脉压变小，血压因机体代偿作用而正常甚至偏高，应特别注意血压变化，休克状态时，病人表现面色苍白，口唇发绀呼吸急促、皮肤湿冷、反映迟钝、意识模糊收缩压90mmhg、心率大于120次/分属于严重出血，应紧急抢救。,临床表现,（三）贫血和血象多化 出血的早期，血红蛋白浓度，红细胞计数与血细胞比容可无明显变化，

11、一般经过3-4h以上才出现贫血，急性出血患者为正细胞正色素性贫血，慢性失血则为小细胞低色素性贫血，出血24h红细胞则增高，出血后2-5h白细胞可升高. （四）发热 多数患者在24h内可出现低热385，持续3-5天后降至正常，引起发热的原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，体温调节中枢功能障碍有关。,临床表现,临床表现,（五）氮质血症 1.肠源性：大量出血后，肠道中血液的蛋白质，消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，一般一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48h可达高峰，大多不超出14.3mmol/l ，3-4天降至正常。 2.肾前性：出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以至氮

12、质潴留。 3.肾性氮质血症：如无活动性出血的证据且血容量已基本补足而尿量仍少，血尿素氮不能降至正常，则应考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰或失血加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰。,实验室及其他检查,1.实验室检查： 血常规，肝功肾功，大便隐血等。 2.内镜检查： 是上消化道出血定位，定性诊断的首选检查方法，出血后24-48h内进行检查，可以直观病灶情况，有无活动性出血或评估再出血的原因，同时对出血灶进行止血治疗。 3.x线钡餐造影检查： x线钡餐现已被胃镜检查代替，主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，对病变在十二指肠降段以下小肠段有特殊诊断价值。 4.其他检查： 选择性腹腔A造

13、影，放射性核素扫描，胶囊，内镜及小肠镜检查。,诊断思路,是上消化道出血吗？ 出了多少血？ 出血停止了吗？ 什么原因引起的出血？ 上消化道出血诊断与鉴别诊断,定性-是上消化道出血?,排除消化道以外的出血因素 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问 和局部检查。 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞 咽入消化道，而引起呕血或黑便。 (4)上消化道出血与下消化道出血的鉴别。,呕血与咯血鉴别,上消化道与下消化道出血鉴别,定量-出血量估计,1. 出血量510ml粪隐血（） 2.出血量50100ml黑便 3.胃内储积血量250300ml呕血 4

14、.一次出血量400ml一般不引起全身症状 5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力、Bp 6.短期出血量1000ml或全身有效循环血量的20%周围循环衰竭,出血量的评估,1、血压与脉搏检测 脉搏90100次/min、收缩压8090mmHg时，提示出血量在全身有效循环血量的20%以内； 脉搏100120次/min、收缩压7080mmHg时，提示出血量约为3040%； 血压降至60mmHg以下时，估计出血量大于40%。,出血量的评估,2、体位改变实验 如果患者由平卧位改为坐位时出现心率增快10次/min以上、血压下降幅度1520mmHg、伴有头痛、出汗甚至晕厥，提示出血量较大或补液不充分

15、，血容量已明显不足。 3、休克指数 休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 休克指数=0.5 为无休克 休克指数1.01.5 表示休克 休克指数2.0 为严重休克,出血量的评估,4、中心静脉压（CVP） CVP正常值为512cmH2O，CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。 CVP与补液的关系：,继续出血或再出血的表现,1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽） 2.下列情况应考虑继续出血或再出血： 反复呕血，呕血转为鲜红色，或胃管抽吸液持续为血性； 黑便持续存在，或次数增多、粪质稀薄，甚至变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，

16、或虽好转又恶化； 血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血。,继续出血或再出血的高危人群,（1）本次出血量大呈24h内反复大量出血。 （2）有多次大量出血史。 （3）呕血患者的再出血比单有黑便的患者机会多。 （4）食管胃底静脉曲张破裂出血。 （5）有明显动脉硬化的老年患者。 （6）病变处有隆起的小血管或红色小斑点。,定因-确定出血的原因,1、首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位： （1）比如消化性溃疡的胃痛 （2）门脉高压的肝炎 （3）长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张) （4）应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。,定因-确定出血的原因,2、 实验室检查 3、 胃镜 4 、 X线检查 5、 其他：如DS