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1、,CT引导下经皮肺穿刺 活检术,大连医科大学附属第一医院 朱承峰,术前分析 结合病例和既往CT片分析适应症与禁忌症,适应症 肺部非弥漫性肿块且鉴别困难者 不能手术或患者拒绝手术的肺癌，为明确组织类型便于选择治疗者,术前分析,禁忌症 凝血功能障碍、出血性疾病或严重咯血者 严重肺气肿、心功能不全或肺动脉高压者 肺部病变可能是血管性疾病，如血管瘤、肺动脉瘘、肺静脉瘘和肺隔离症等 剧烈咳嗽不能控制或不合作者 怀疑肺部寄生虫者,术前检查分析,胸部CT平扫及增强片，明确病灶的具体位置、形状、大小、密度及毗邻，以便选择合适的活检针，同时排除严重肺气肿、肺动脉高压及血管性疾病的可能性 测定出凝血时间、凝血酶原
2、时间及血小板计数，以排除出血、凝血性疾病的可能性 做心电图，排除心功能不全的可能性 肺功能检测，排除COPD、肺气肿等,术前分析,分析病例及影像表现完毕，符合肺组织穿刺活检术的适应症，不违背禁忌症，考虑进行手术。,术前告知,术前向患者介绍活检的基本过程，可能出现的并发症，患者及家属在有创检查协议书上签字 训练患者呼吸，采取平静呼吸状态下屏气,常见并发症及处理,气胸 最常见的并发症，国外报道发生率在10%-40% 处理 少量气胸可自行吸收，一般肺压缩小于30%，卧床休息密切观察，同时吸氧。肺压缩大于30%行胸腔抽气术，必要时行胸腔闭式引流术,常见的并发症及处理,咯血 国外报道发生率在26%-33
3、% 处理 首先让患者头偏向一侧，少量咯血可点滴止血药物、吸氧治疗，量超100mL，就地吸氧、开通静脉，静滴止血敏、 静推血凝酶， 咯血量明显减少后担架送回病房,少见并发症,胸膜反应 皮下气肿 休克,术前准备,穿刺活检枪 包括自动、半自动和手动三种，常用前两种，目前多采用一次性活检针 肺穿刺活检宜选择16G或18G活检针，20G活检针因取标本太细很少采用 一般病灶大于3cm选用16G活检针，小于3cm选用18G活检针,一次性活检针,内芯外套式，在针芯上设有凹槽，待发时针芯在套管内发射时针芯首先高速弹出，其病变组织进入凹槽内，套角随即高速射出，因其针芯及套角前部异常锋利，可准确将病变组织切割并封存
4、在针芯凹槽内，其过程小于0.1S，并且套管上标有刻度，便于测量 307医院采用的是半自动活检枪,术前准备,一次性手术穿刺活检包 10%福尔马林溶液一小瓶 2%利多卡因溶液一支 一次性5ml空针一支 无菌手套数个 碘伏棉球 直尺、金属标记物、彩笔,急救准备,氧气袋 闭式引流器 请求临床医生陪护病人，一旦出现并发症共同处理,操作过程,摆好患者体位： 病灶靠近前胸壁者取仰卧位，靠近后胸壁者取俯卧位，靠近侧胸壁者取侧卧位 选择层厚层距： 穿刺部位以5mm层厚、5mm层间距行薄层扫描,穿刺点的定位,穿刺点以病灶最大层面，病灶离胸壁最 近点为好，用机架上激光定位光标加标尺确定体表的穿刺点，测量胸骨中线到病
5、灶中心的水平线与病灶中心到胸壁最近垂直线的交点既是穿刺点，并在体表用笔标记穿刺点，放上金属标记物，CT扫面验证穿刺点,穿刺路径,前胸壁肋间隙内血管神经位于肋骨下缘，进针一定要在肋骨上缘 后胸壁肋间隙内血管神经位于肋骨上下缘，进针一定要从肋间隙中部，避免损伤血管和神经,穿刺路径的角度,穿刺角度一般以垂直于病灶进针，但尽量不要让针尖穿刺方向朝着重要的结构如心脏、大血管等，特别是病灶与这些结构的比邻时，这些在术前分析时都应严密考虑,穿刺路径的深度,深度包括胸壁厚度、穿刺点到病灶近端边缘深度、穿刺点到病灶远端边缘深度、病灶垂直方向的直径，这些都要严格准确测量，是关键的一步，数据准确，何时到达胸膜、病灶
6、近边缘、远边缘，都会令操作者胸有成竹。 特别强调胸壁厚度，估计穿刺快到胸膜时令患者屏气并操作一定快准,穿刺点消毒,用碘伏棉球以穿刺点为中心向四周消毒，消毒半径约5cm，消毒三次,注射局麻药,打开穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾，用5ml空针吸入2%利多卡因5ml，进行局部麻醉 垂直进针，边进针边回抽，以防穿破血管，重点麻醉内皮点、胸膜点，因此处痛觉神经分布丰富，可减少气胸及胸膜反应的发生,活检针穿刺取活检,检查活检针性能，弹射几次并调好 将活检针沿穿刺点垂直进针，首先穿透胸壁未达胸膜，然后CT扫描验证穿刺针的位置，位置准确，令患者平静呼吸下屏气，将穿刺针快速准确穿过胸膜到达病灶中心，再次CT扫描确定
7、穿刺针在病灶内，扣动扳机并迅速拔出活检针，助手立即用纱布堵住穿刺点,活检针穿刺取活检要点,穿刺针穿透胸膜时准确迅速并达病灶实体内，避开坏死区域，争取一次成功 当穿刺不到位时，穿刺针应退到胸膜下。调整方向后再穿刺 切割时要迅速，左手稳住活检枪柄，右手拇指扣动扳机，一定防止扣动扳机过程中活检针向下移动，避免穿透病灶损伤正常组织,分析活检组织并固定,活检组织一般直径0.1cm，长度0.5-2.0cm 实质性病变多为血性鱼肉样、血性碎屑样物、血性胶冻样物 化脓性病变多为脓血样成分 结核性病变多为血性碎屑样物质 若是抽吸物为黄色或全血者，则阴性或假阳性可能性大，需重复操作 用10%福尔马林溶液固定并及时送检,术后常规扫描,术后常规CT扫描，仔细观察有无气胸、病灶及周围出血等并发症，积极对症处理 术后常规观察4-6小时，并适当给予抗生素及止血药,并发症的原因,病灶大小、距胸壁的距离、穿刺次数、穿刺针粗细、肺功能以及操作者的熟练程度有关 气胸的发生率与病灶的直径呈负相关，与病灶和壁层胸膜距离呈正相关,谢谢老师,谢谢,
