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1、人体损伤致残程度分级 颅脑、脊髓及周围神经损伤,西安交通大学法医学院:陈 腾,2016年12月5日，西安 止圆饭店,2,提 纲,一、概述 二、伤残等级鉴定 三、鉴定注意事项,3,第四节 面瘫,4,（一）生理与解剖概述,面神经是人体中穿过骨管最长的脑神经，同时含有运动纤维与感觉纤维，其走行为自小脑中脚下缘出脑后进入内耳门，穿过内耳道底进入面神经管，由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部。 面神经在面神经管弯曲处有膝神经节，并发出三个分支，分别为支配舌前2/3味觉和腺体分泌的鼓索和岩大分支，以及镫骨肌支。 面神经经颞骨外段进入腮腺实质后分成五支：颞支出腮腺上缘支配额肌和眼轮匝肌等；颧支向前上支配眼轮匝
2、肌和颧部肌肉；颊支出腮腺前缘支配颊部肌肉以及口轮匝肌和口周围肌；下颌缘支沿下颌骨下缘向前，支配面下份及下唇部肌肉；颈支向下进入颈阔肌深面并支配该肌肉。,5,面神经由感觉、运动和副交感神经纤维组成，分别管理舌的味觉，面部表情肌运动及支配舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌。,6,面神经分支,7,（二）面神经损伤分型与分级,1.面神经损伤 面神经最常见的损伤部位为鼓室段和乳突段，常见于颞骨骨折、面部外伤、产伤以及中耳乳突或颞骨部位手术引起的医源性损伤。 面神经管内出血、神经鞘膜挫伤和神经水肿，以及因碎骨片或听骨嵌入骨管，或骨折处骨管移位等，可造成面神经纤维挫伤、牵拉、扭转、撕裂甚至断裂，均能引起面神经传导
3、功能障碍，即“面瘫”。,8,2.面神经损伤分型及表现,根据损伤部位，可分为中枢性面神经麻痹（核上性）与周围性面神经麻痹（核性或核下性）。 本标准所称的面瘫主要指外周性（核下性）面神经损伤。 中枢性面瘫的特点为患侧皱眉正常，额纹不消失，且多伴有偏瘫症状。,9,面神经麻痹分为中枢型和周围型。 1.中枢型：为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。 2.周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、
4、角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。,10,面神经为混合性脑神经，含有4种纤维： 特殊内脏运动纤维起于脑桥被盖部的面神经核，主要支配面肌的运动； 一般内脏运动纤维起于脑桥的上泌涎核，属副交感神经节前纤维，节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌； 特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中枢突终止于脑干内的孤束核； 一般躯体感觉纤维，传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉。,11,面神经相关核团,
5、12,面神经相关核团,13,14,（三）法医学鉴定要点,1.损伤认定 确证有头（面）部外伤史。面神经损伤多见于钝器、锐器等机械性损伤，如颞骨骨折（损伤面神经管）、腮腺咬肌部软组织创（损伤面神经颅外段相应部位的分支）。 影像学手段是重要依据！ 2.临床表现 面瘫的主要临床表现为面部表情肌运动障碍。,15,3.注意事项,完全性面瘫是指面神经五个分支支配的几乎全部颜面肌的瘫痪，其表现主要为：额纹消失，不能皱眉，眼睑不能充分闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，不能示齿、鼓腮及吹口哨，饮食时汤水流逸。 不完全性面瘫是指面神经颞支、颧支、颊支、下颌缘支损伤出现部分上述症状及体征，可分为大部分及部分面瘫。 大部分面
6、瘫是指面神经除颈支以外的4支中2支以上支配的颜面肌瘫痪，同时遗留眼睑闭合不全和口角歪斜（眼睑闭合不全是指平视闭目时部分眼球暴露，口角歪斜是指口唇中线偏离面部中线0.7cm以上（静态时健侧口角偏离中线）。 本标准涉及的面瘫需经过临床上系统治疗及康复，达到36个月仍不能恢复的才进行伤残评定。,16,面神经不同分支损伤后主要临床表现,17,第五节 肢体瘫与非肢体瘫运动障碍,一、关于肢体瘫,1.肢体瘫，从大脑皮质到随意肌的运动通路的任何一部分受损，都可能导致随意肌收缩功能障碍，肌肉活动能力减退或丧失，称为瘫痪。 脑部、脊髓或周围神经损害均可以引起肢体瘫痪，瘫痪的程度以肌力分级作为标准。 2.本标准中的
7、肢体瘫是指大脑、脊髓严重损伤引起的肢体所有肌肉瘫痪。不包括周围神经损伤或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降、肢体部分肌瘫及功能性（或癔症性）瘫痪。 3.肢体周围神经损伤遗留某些肌群肌力下降、肢体部分肌肉瘫痪等，应参照本标准有关部分肌群肌力下降等专门性条款进行伤残程度鉴定。,18,19,二、肢体瘫痪分级（肌力分级）,20,三、肢体瘫痪分类,（1）单瘫：也称单肢瘫，主要指单个肢体（一条腿或一只胳膊）所有肌肉无力或瘫痪。 （2）偏瘫：指一侧上、下肢的瘫痪，多伴面、舌瘫。主要由皮质运动区、内囊、脑干及脊髓的病损引起，是常见的瘫痪形式，除少数病例外，因皮质-脊髓通路受损所致者较为多见。 （3）截瘫:主要表现
8、为双下肢瘫，高位病变者也可累及双上肢，主要由脊髓、神经根或外周神经疾病引起。急性截瘫常见于脊髓外伤。 （4）四肢瘫:即四肢均出现瘫痪，可为神经性或肌源性。所有在截瘫中提到的脊髓病因均可适用于四肢瘫，损伤在脊髓颈段而不是胸段或腰段。 （5）癔症性瘫痪:属解离转换综合征的一种重要表现，可出现单瘫、偏瘫、截瘫甚或三肢瘫、四肢瘫，以截瘫最为常见。,21,（6）上运动神经元瘫痪:上运动神经元起自额叶中央前回运动区，其轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束。上运动神经元性瘫痪，又称中枢性瘫痪。 （7）下运动神经元瘫痪:下运动神经元位于脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核内的运动神经元。其接受锥体束等系统的冲动，将各方面
9、的冲动组合起来经前根、周围神经、传递到运动终扳，引起肌肉的收缩。下运动神经元瘫痪又称周围性瘫。,三、肢体瘫痪分类,22,锥体系,锥体系是大脑皮层下行控制躯体运动的最直接路径。主要是管理骨骼肌的随意运动。锥体系统（锥体系）包括皮质脊髓束，和皮层延髓束两部分。 锥体系主要由中央前回的锥体细胞的轴突所组成。这些纤维下行经内囊、大脑脚底、脑桥基底、延髓锥体等结构，其中中途终于脑干者称为皮质脑干束，继续下降进入脊髓者称为皮质脊髓束。 在锥体束中位于大脑皮层的中央前回的神经元，称为上运动神经元。位于脊髓前角和脑神经运动核的神经元，称为下运动神经元。,23,24,25,26,四、肢体瘫法医学鉴定,（1）损伤
10、基础认定：首先应分清损伤部位，判定瘫痪的类型（单瘫、偏单或者截瘫等），再根据肌力减退的程度适用标准条款鉴定致残程度等级。 。 （2）检验与评定：患肢的肢体运动、感觉、肌力、肌张力、反射，等，并注意同对侧进行比较。 （3）伤病关系分析： （4）鉴定时机：凡颅脑损伤、脊髓恢复后可能有肢体功能障碍的，应在治疗终结、损伤恢复达到状态稳定后进行鉴定，一般在损伤后612个月以上。,27,五、非肢体瘫运动障碍,28,1.概述 非肢体瘫的运动障碍，是指锥体系、锥体外系运动系受到损伤，出现肢体随意运动障碍。 非肢体瘫运动障碍不是一种损伤或者疾病，而是指除肌力下降的肢体瘫痪以外的肢体运动功能障碍症候群，其主要表现
11、包括：张力增高、深感觉障碍和（或）小脑性共济失调、不自主运动或者震颤等。,五、非肢体瘫运动障碍,29,五、非肢体瘫运动障碍,2.病因 锥体系病变：锥体系分为上运动神经元和下运动神经元，下运动神经元是直接和骨骼肌相连接的部分，而上运动神经元是支配下运动神经元的。当损伤发生在上运动神经元时，由于下运动神经元不再受抑制，而发生亢进（痉挛性瘫痪）。 锥体外系：为锥体系的随意运动做准备，调节肌张力，维持躯体的运动姿势，与随意运动相伴随的不自主运动有关，对下运动神经元的反射起控制作用。 小脑：小脑损伤后的病人，随意动作的力量、方向、速度和范围均不能很好地控制，表现为乏力、乏平衡、乏协调的症状。即四肢乏力，
12、行走摇晃不稳；当病人闭双目、两脚并扰站立时，就无法维持自身的平衡；协调动作也发生障碍，拮抗肌作轮替动作时，协调障碍明显，这称为意向性协调障碍，也称为小脑性共济失调。,30,人体控制运动的神经细胞和传导纤维主要分为锥体系和锥体外系。 除锥体束外的所有其它的运动神经核和运动传导束为锥体外系。 大脑皮层也与小脑皮层之间形成大脑、小脑环路，对于调节和影响大脑皮层发动的随意运动十分重要。,人体的运动控制系统,31,3.临床表现及其特点,（1）肌张力增高： （2）共济失调：是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。 （3）不自主运动：是指患者在意识清楚的情况下无目的、不自主、不能控制的病态动作。 （4）深感觉障
13、碍：深感觉是指肌肉及关节位置觉、运动觉、震动觉。如果传导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损，出现肌肉及关节位置觉、运动觉、震动觉障碍，则为深感觉障碍。,五、非肢体瘫运动障碍,32,4.法医学鉴定,（1）损伤基础认定：确证是否存在锥体系、锥体外系损伤，了解外伤史、病史，并阅影像学摄片等。 （2）检验与评定：肌力、肌张力、不自主运动，等。 （3）鉴定时机：应当在临床治疗终结后进行鉴定，一般在外伤后612个月以上进行鉴定。,五、非肢体瘫运动障碍,33,5.非肢体瘫运动障碍分级,根据其对生活自理的影响程度划分为轻、中、重三度： 重度：不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，需要他人护理； 中度：完成上
14、述动作困难，但在他人帮助下可以完成； 轻度：完成上述动作虽有一定困难，但基本可以自理。,34,6.鉴定注意事项,非肢体运动障碍程度的评定应注意以下几点综合判断：（1）有引起非肢体瘫运动障碍的损伤基础；（2）病史材料中有非肢体瘫运动障碍的诊疗记录和症状描述；（3）有相关生活自理能力受限的检查记录；（4）家属或者近亲属的代诉仅作为参考。 非肢体瘫运动障碍病因复杂，临床表现形式也具有多种多样性，对于外伤所致非肢体瘫运动障碍的致残程度等级鉴定并不是单纯依据肌张力、共济失调、不自主运动或者震颤等临床表现的严重程度，而须着重依据伤者生活自理能力受限程度进行鉴定。,35,第六节 手、足肌瘫与部分肌群肌力下降
15、,36,一、关于手、足肌瘫,1. 概述 手、足部肌肉分别由多条神经支配，外伤后可出现完全肌瘫，亦可表现为不完全性肌瘫； 本标准所列有关手部肌瘫的条款是指支配手指运动的肌肉发生完全性瘫痪或不全性瘫痪，而不包括仅位于手部、不涉及手指运动的肌肉。 与手肌瘫有关的神经主要是指上肢的桡神经、正中神经与尺神经。,37,2.手肌瘫的判定,（1）损伤基础 一手全肌瘫的损伤基础为：上肢桡神经、正中神经和尺神经全部损伤，其中桡神经的损伤水平在肘部以上（肌肉标志为旋后肌段，骨性标志为桡骨颈），正中神经的损伤水平亦在肘部以上（肌肉标志为旋前圆肌以上，骨性标志为桡骨颈水平）；尺神经损伤水平一般在肘部水平或肘部以上（肌肉
16、标志为尺侧腕屈肌段，骨性标志为桡骨近端）。,38,2.手肌瘫的判定,（1）损伤基础 一手大部分肌瘫的损伤基础为：上肢桡神经、正中神经和尺神经中任意两大神经均损伤，其中桡神经的损伤水平在前臂段以上（桡神经深支），正中神经的损伤水平亦在前臂段以上，尺神经的损伤水平在腕部以上（豌豆骨、钩骨处）。,39,2.手肌瘫的判定,（1）损伤基础 一手部分肌瘫的损伤基础为：上肢桡神经、正中神经和尺神经中任意一根神经损伤，其中桡神经的损伤水平在前臂段以上（桡神经深支），正中神经的损伤水平在腕部以上（腕骨处），尺神经的损伤水平亦在腕部以上（豌豆骨、钩骨处）。,40,2.手肌瘫的判定,（1）损伤基础 一手部分肌瘫的损伤基础为：上肢桡神经、正中神经和尺神经中任意一根神经损伤，其中桡神经的损伤水平在前臂段以上（桡神经深支），正中神经的损伤水平在腕部以上（腕骨处），尺神经的损伤水平亦在腕部以上（豌豆骨、钩骨处）。,41,3.足肌瘫的判定,本标准所列足肌瘫的有关条款是指支配足趾
