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1、脑瘫的高危因素和发病机理一、 脑瘫的高危因素在出生前到生后1个月的期间内，凡是可以导致非进行件脑缺陷或损伤，继而引起中枢性运动障碍的因素都可视为小儿脑性瘫痪(简称脑瘫)的危险因素。对脑瘫的危险因素，发达国家进行了大量的研究工作。我国 “九五”期间，也组织了对全国脑瘫危险因素的研究。这些研究提出许多线索，基本上认为脑瘫的病因是多因性的。 脑性瘫痪的直接原因是脑损伤和脑发育缺陷，很多原因都可以构成高危因素，简单的可将其分为妊娠期、出生时、生后短时间（1个月）的伤害。Little认为脑瘫是由于新生儿娩出时因素所导致。该观点被广泛接受长达100余年。Freud是最早对此提出批评的主要代表人物，他认为娩
2、出时和新生儿期的有关不利情况是胎儿异常的结局而不是脑瘫的病因。研究表明许多疾病和不利因素能够损伤发育中的脑组织，但是仍有约25的病例归于未知因素。 一般认为，窒息、未成熟儿、重症黄疸为脑性瘫痪的三大主要致病因素，但近年来，重症黄疸引起的脑性瘫痪减少，末成熟儿脑性瘫痪发病也减少，出生前因素导致脑性瘫痪的比例有增多趋势，情况在不断变化。 1产前因素 （1）母体因素据美国1959年开始的前瞻性研究围生期协作研究组(NCPP)对54000例孕妇、婴儿，妊娠前至新生儿期400个可能引起脑性瘫痪的因素，进行观察分析，认为母亲智力低是脑性瘫痪最重要的危险因素，占脑性瘫痪的2.7%。其次的危险因素是母亲分娩过
3、程障碍。母亲吸烟虽与后代脑性瘫痪无直接关系，但与不吸烟的妇女相比，吸烟孕妇低体重儿的危险性增加1倍。母亲患癫痫、孕前患甲亢，或有2次以上死胎者与脑性瘫痪明显相关。母亲患糖尿病与脑性瘫痪无关。另外。孕妇腹部、骨盆x光照射、凝血障碍、肾炎、结核、淋病、梅毒、平滑肌病、哮喘、器质性心脏病、风湿病均与脑性瘫痪无关。在母婴ABO系统或Rh系统血型不合病例中，婴儿甚至胎儿红细胞会发生同种免疫反应，即产生溶血状态，血液中细胞被破坏，婴儿其至胎儿将会发生重症黄疸，核黄疸损害神经核造成脑性瘫痪。 孕妇暴露厂原子弹爆炸后的放射线可以导致小头畸形、智力障碍和脑瘫。在妊娠中期，对骨盆肿瘤进行放射治疗也可以产生同样效果
4、。在日本由于工业废物污染，龟肉食品含有甲基汞(Methylmercrty)，在孕期食用这种食品可以引起痉挛性四肢瘫；在伊拉克食用受杀真菌剂污染的面包也可以产牛同样效果。 各种病原体包括细菌、病毒、原虫、支原体及真菌等，均可通过不同途径感染官内胎儿。其途径有上行和经胎盘两种。正常孕妇的阴道和官颈内有大量的细菌，包括某些条件致病菌。在孕妇发生泌尿道或生殖道感染时，可上行感染胎儿；一些病毒如单纯疮疹病毒、巨细胞病毒等也可发生上行性感染；一旦胎膜破裂宫内感染则更容易发生。不同的病原体穿过胎盘的能力不同。大多数病毒很容易穿过胎盘，孕妇感染的病毒可经胎盘通过血行使胎儿感染；而如梅毒螺旋体以及李斯特菌等细菌
5、在妊娠晚期很难穿过胎盘。胎儿宫内感染的结局与病原体的特性、感染的程度、时间等因素有关，可分别造成流产、先天畸形、发育迟缓及新生儿疾病等。 宫内弓形体感染和病毒感染如风疹病毒、巨细胞病毒感染，能够导致中枢神经系统损伤引起脑瘫。最常见的是痉挛性四肢瘫。由于风疹病毒疫苗的研制和使用，巨细胞病毒感染成为最常见的病毒感染。在所有感染者中，约10的小儿罹患脑瘫，尤其是在伴有脑积水时。 高龄孕妇；孕妇患有慢性疾病如甲状腺功能亢进、癫痫、心脏病、糖尿病等；孕妇服用孕酮、雌激素等约物；孕妇的既往孕产史如高产次、高孕次、死胎死产史、早产史、流产史等；孕妇具有不利于健康的生活方式如吸毒、酗酒等均为脑瘫的危险因素。
6、妊娠高血压综合征（简称妊高征）是妊娠期特有而又常见的一种疾病，多发生在妊娠20周以后，以高血压、水肿、蛋白尿三大症状为主要表现；严重时可出现抽搐、昏迷及心、肾功能衰竭等而导致母婴死亡。至今妊高征仍是我国孕产妇死亡的一个主要原因，也是围产儿死亡的主要原因。由于小动脉痉挛是妊高征的基本病变，子宫胎盘血管痉挛引起胎盘供血不足，胎盘的血流量可减少4060；胎盘供血不足造成胎盘功能衰退影响对胎儿的营养和氧的供应，妨碍胎儿的正常发育并造成损伤。常发生早产、宫内发育迟缓、宫内窘迫或新生儿窒息等情况；同样也使发生脑瘫的危险性增加。 （2）胎儿因素 神经系统的胚胎发育分为神经胚形成(属背面诱导发生、形成并关闭神
7、经管)、前脑形成(属腹面诱导发生)、组织发生(包括神经元增殖和移行)等3期。在这3期发育过程中，由于多因素影响可产生不同的神经系统先天畸形。 在产时和新生儿早期没有不利因素的脑瘫患儿中发现有脑裂、巨脑回等。这可能是在主要的脑结构发育完成后，又出现了脑血管异常或导致脑部缺血的不利因素所致。脑畸形引起的脑瘫，多数为痉挛性四肢瘫，脑部成像表现有：无脑回、巨脑回、无胼胝体、多小脑回、灰质异位及脑裂畸形。 多胎妊娠无论在妊娠期或分娩期，并发症均比单胎妊娠时要多。如因子宫过度膨大，容易发生胎膜早破和早产。双胎妊娠的平均妊娠期为37周，22的妊娠期小于35周。多胎妊娠的胎儿常是低山生体重儿，其原因以胎儿生长
8、迟缓和早产为主。双胎妊娠时妊高征的发生率是单胎妊娠的35倍。羊水过多、产前出血、产程延长、手术产、先天畸形等均增加。因此围产儿死亡率成倍地增长，出生后的婴儿发生脑瘫的危险性也增加。据报道，双胎妊娠发生脑瘫的危险比单胎妊娠时高5.8倍，三胎妊娠则高1747倍。又有报道，双胎儿中发生脑瘫的危险是1.5，三胎是8四胎接近50。单卵双胎因两者胎盘血管相通，形成输血综合征，胎死官内的发生率高于双卵双胎，而存活者易发生脑瘫。 出生体重小于相同胎龄儿出生体重第十百分位数的儿童为胎儿发育迟缓，其发生率为310，其围产儿死亡率是正常体重儿的46倍，即使存活到儿童朗也有可能出现智力和运动的发育障碍。出生体重小于第
9、三百分位数的儿童罹患脑瘫的危险性是对照儿童的6.5倍。胎儿宫内生长受到损害可能是脑损伤的早期征兆或是孕期其他不利因素的结局。 一般能够严重影响对胎儿供血、供氧的因素都可视为脑瘫的危险因素。常见者如胎盘早剥、胎盘功能不良、脐带绕颈、胎儿宫内窘迫等。 胎儿在宫内由于缺氧所造成的病理现象为胎儿宫内窘迫。胎儿宫内窘迫可发生在孕期，也可发生在临产和分娩过程中。临产和分娩过程中的胎儿宫内窘迫可以是孕期时的延续和加重。近年来的一些研究表明，约13的死产及早期新生儿疾患与胎儿宫内乏氧有关，有将近2040的脑瘫是由于宫内乏氧造成。 （3）遗传因素多数脑瘫病例为非遗传因素所致，但是某些类型脑瘫有遗传倾向。关于遗传
10、因素在脑瘫病团中所占的比例问题，至今没有确切答案。 非痉挛性脑瘫约占脑瘫的15，且具有遗传倾向的可能性最大。三分之一的共济失调型脑瘫可能是常染色体隐性遗传，尤其是对伴有智力障碍者。痉挛性双瘫和四肢瘫患儿的家族成员有10的再发危险性，症状对称者危险性更大并且大多数是常染色体隐性遗传。手足徐动型和肌张力低下型脑瘫的再发危险性不清楚。 家族中有脑瘫患者、有智力低下患者或父母亲是三代之内的近亲时发生脑瘫的危险性为5倍以上，甚至十几倍这提示遗传因素是胎儿期或胎儿前期很重要的危险因素。2出生时因素（1）新生儿窒息 新生儿窒息是出于新生儿刚出生时未能建立有效的自主呼吸，发生呼吸衰竭，临床表现为肤色青紫或苍白
11、、心率减慢、反射减弱或消失、肌张力低下、呼吸慢而不规则或停止。窒息为新生儿最常见的症状，也是新生儿的主要死亡原因。近年国内有关报道，其发生率多数占活产数的510，有的高达20以上，病死率要占活产新生儿死亡的30左右。幸存者常合并缺氧缺血性脑病和颅内出血，并遗留智力或运动发育障碍等后遗症。 凡是使血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息，各种影响母体与胎儿间血液循环气体交换的原因，都会造成胎儿窘迫。它可出现于妊娠期但绝大多数出现在产程开始后，如缺氧严重而发生较早，则可死于宫内。如果缺氧发生在产程中，使胎儿血液中的二氧化碳刺激呼吸中枢以致早期发生强烈呼吸动作，喉括约肌失去屏障功能而吸入大量羊水，则成为产
12、时窒息，或转成为娩出后的新生儿窒息。假使胎儿呼吸中枢已告麻痹，则娩出的新生儿即无呼吸。引起新生儿窒息的因素很多例如妊娠高血压综合征(妊高征)、先兆子痫、子痫、急性失血、严重贫血、心脏病、急性传染病、肺结核等。母亲血液含氧量减低而影响胎儿；多胎、羊水过多使子宫过度膨胀，或胎盘早期剥离、前置胎盘、胎盘功能不足等均影响胎盘间的血循环。脐带绕颈、打结或脐带脱垂使脐带血流中断，产程延长，产力异常，羊膜早破，头盆不称，各种手术产如产钳、臀位产、内回转术处理不当，以及应用麻醉、镇痛、催产药物不妥等都可引起胎儿或新生儿窒息。肺内胎粪羊水吸入、颅内出血、出生后的极低出生体重儿肺发育不成熟，严重的中枢神经系、心血
13、管畸形和膈疝等都可导致出生后的新生儿窒息。患儿主要表现为呼吸障碍，往往先有过度呼吸，随之迅速转入原发性呼吸暂停，但不久即出现节律性喘息状呼吸，频率和强度逐渐减退最后进入继发性呼吸暂停。心率和血压的变化一致，随呼吸变化而改变，在过度呼吸时心率加快、血压稍升。至原发性呼吸暂停时心率减慢，血压下降，喘息状呼吸时心率血压可稍上升，进入继发性呼吸停止后又随之下降。由于呼吸和循环的停止，影响全身缺氧和代谢障碍，发生各种并发症。重度窒息或缺氧较久可引起多脏器损害，尤以脑、肾、心、肺为多见。窒息后可发生缺氧缺血性脑病，这是脑瘫主要危险因素之一。肾、心、肺及其他脏器和系统的损害又进一步加重机体缺氧、酸中毒和其他
14、代谢紊乱，进而增加患缺氧缺血性脑病、胆红素脑病和其他脑损伤的可能性。 对于未成熟儿，痉挛性脑瘫与导致脑室旁白质软化的缺氧缺血有非常密切的关联。而对于足月儿，很难判定缺氧对脑瘫发病的影响。 过去曾认为新生儿窒息是脑瘫单独的、重要的危险因素，现在则不然。目前比较一致的看法是，新生儿窒息可能是脑瘫发展过程的一个中间环节，或者至少在脑瘫病因中不再占据主导地位。（2）产伤 新生儿在出生时由于头盆不称、急产、不恰当的助产均可引起不同程度的机械损伤。这些机械损伤包括软组织损伤、出血、神经损伤、脊髓损伤、骨折及内脏损伤等。产伤除了可能直接引起颅内出血和脑组织挫伤外还可能由于骨折、脊髓损伤、内脏损伤等引起出血、
15、休克、呼吸衰竭、心力衰竭，进而导致脑组织的缺氧缺血性脑损伤。新生儿颅内出血可使儿童脑瘫发生的危险性增加60倍以上。 产伤性颅内出血多见于足月儿及异常分娩新生儿，尤以臀位居多：产伤引起的颅内出血以硬脑膜下出血及硬脑膜外出血为多见。多因机械性损伤使大脑幕及小脑幕撕裂，或使脑膜小动脉撕裂。严重者以死胎死产娩出，或娩出后难以建立呼吸。可无临床表现，或可急剧恶化。常见类型为出生时再窒息、生后24h内出现症状，少数可在23天表现症状。症状可表现为大脑皮层兴奋性增高，如烦躁不安、脑性尖叫、肌肉震颤、眼球颤抖等或皮层抑制状态，如肌张力减低、淡漠、嗜睡、反射消失、昏迷等。呼吸暂停或呼吸不规则是严重颅内出血的最常见症状。 危重病儿常表现为急剧恶化型或断续进展型。急剧恶化型在数分钟至数小时内病情急剧进展，出现意识障碍、呼吸暂停、光反射消失、凝视、肌张力低下或周身强直性惊厥、前囱紧张隆起、出现难以纠正的酸中毒或猝死。断续进展型症状在数小时或数天内断续进展，可出现病情缓解间隙。表现为神态异常、四肢张力低下，但不发生昏迷，可存活或进一步恶化死亡。 产伤的预后随出血部位、伴随疾病及脑损害程度而异。轻度颅内出血者90均能存活，其中约1020可发生脑积水；重度颅内出血者病死率超过50约23存活者可发生脑积水、脑瘫和智力低下等神经系统后遗症。3出生后因素 （
