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1、护士长护理资料的规范管理,喀什地区第一人民医院 王莲英,标志着医院的护理管理水平,护理资料的规范化管理 管理者及时掌握护理动态 护理人员掌握信息 提高管理水平 提高护士业务素质,护理管理资料标准化,护士长 手册,各种 记录本,种类 规范,规章 制度,护理 常规,种类规范,.,1、护理人员情况 2、年工作计划、季工作计划 3、月工作计划,月工作重点, 4、出勤登记 5、缺陷、好人好事登记 6、科内大事登记 7、业务学习、查房、会诊、疑难病例讨论登记 8、公休会记录 9、护理不良事件报告 10、季度、年度工作总结 11、质量检查记录及分析、整改，质量安全教育 12、理论、操作考核记录、晨间提问 1
2、3、护理人员绩效考核记录,内 容,种类规范,护士长目标管理、 护士长手册核心内容,护理质量 持续改进,.,1、科室质量持续改进方案或计划，质量持续改进小组名单 2、分工及职责 3、质量控制记录 4、质量持续改进记录,内 容,1、教学组长基本情况 2、带教老师基本情况 3、科室临床带教计划 4、临床护理教学记录,各种记录本,6、操作考核情况 7、教学分析总结,各种记录本,护理管理资料标准化,记录规范,时间、地点、 内容、参加人员、 未参加人员及事由、 授课人、效果评价,项目 齐全,种类规范,制度 规章,护理核心制度 医院、科室管理制度 各班工作职责及标准,一般疾病护理常规 专科疾病护理常规 新技
3、术/新业务护理常规,护理人员花名册 护理人员排班表,护理人员花名册,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,常组织 常整顿,常清洁 常规范 常自律,医院护理相关文件 院护函通知,文件 通知,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,科室床位及护理人力资源 配置情况 护理人员花名册 护士执业资格证复印件 护理人员排班表（近3个月） 护士调配记录,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,护理人员（新护士）岗前培训计划/在职护士培训计划 培训考核记录单 外出进修或参加学术活动汇总登记表 专科护理培训计划及课件等 培训相关资料 专科操作培训及考核记录,医院
4、及科室护理工作计划和总结 新修订护理相关规章制度 各级护理人员岗位职责 护士长会议记录本 物资清点本（每季度清点1次，护士长及管库人员有签名）、 护理投诉纠纷登记本,护理 管理,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,护理 质量,医院质控月报表 护理质量检查结果反馈单 科室质量分析与评价 满意度及夜查房结果反馈 入院评估告知单及健康教 育表、表格式护理记录单、护嘱单,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,患者 安全,护理风险预案 住院患者十大安全目标 护理不良事件上报制度、流程 及危险因素评估表 护理不良事件登记表。,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,专科 护理,护理常规：一般护
5、理常规、专科护理常规、新技术、新业务护理常规。 医院及科室专科护理指引(疾病护理流程） 专科护理个案等相关资料 （护理查房、护理疑难病例讨论记录、护理会诊）,护理管理资料标准化 -使用五常法进行管理,.,-有利于体现护理管理中的计划职能，提高护理质量，实现持续质量改进 -有利于帮助新上任护士长 理清管理思路 -有利于护理管理督导 -可做为护士长工作的指南，避免日常工作中的忙乱而导致资料不全,三级护理查房,护理查房 类型,按查房性质分类,三级护理查房,.,是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及 工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房,
6、教学查房,.,是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房,常规评价性查房,.,是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等, 从而改进护理方法, 提高护理质量为主要 内容的护理查房,三级护理查房,护理查房 类型,三级护理查房,查房对象,.,1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重 病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者,.,5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、 坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患
7、的患者 8、特殊患者,三级查房的组织,分管责任护士:查房至少1次/月 护理组长/高级责任护士:1次/季 护士长:至少2次/月,三级查房的组织,.,物品准备： 病历、血压计、体温计、 听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备： 参照“查房对象” 护士准备 环境准备,.,听：初级责任护士向护士长、 高级责任护士汇报 *患者病情 *阐述主要护理问题 *护理措施及实施效果 *护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,.,查： *高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充 *对患者进行专科护理查体 *询问、核实初级责任护士的 护理评估 *检查医嘱执行、护
8、理措施落实 情况 *点评护理病历书写质量,三级查房的组织,.,讲： *高级责任护士/护士长分析病情 *就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问 *对护理问题、措施的准确性、 及时性、有效性进行评价 *对病情观察、护理措施、 疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,.,总结： *护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点 *结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求 *向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,.,记录： *记录人： 查房者护士长（或专科护士）/ 高级责任护士 *内容： 查房时对该病例提出的护理措施 要点，客观记录在护理记录中 *形式： “护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名,三级查房的组织,.,1、根据当时科室收治病人 的情况和护理技术要求进行 2、掌握危重病人重点查、 突发病情及时查、疑难问题 预期查、技术操作随时查的 原则,谢谢!,
