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1、临床营养基础理论,市场部 吴宗键,二十世纪医学的重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,内 容,什么是营养不良？ 如何找出营养不良的人？ 如何治疗这些营养不良的人？ 疾病状态下机体营养需求有哪些变化？ 肠外营养是什么？ 医生如何开营养处方？ 练习题 病例分析,营养不良,概念 分类 营养不良发生率 营养不良后果 营养不良的筛查和评定,营养不良的概念,摄入的营养成份不能满足或超过机体正常需要而引起的一系列临床症状。 营养不足 营养过剩,低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良（kwashior
2、kor) 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损 消瘦型营养不良（marasmus) 外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常,营养不良的分类,混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor),应激,饥饿,低蛋白血症型营养不良,消瘦型营养不良,住院病人营养不良发病率,普外 综合内科 呼吸内科 骨科 老年病科 营养不良 n=100 n=100 n=100 n=100 n=100 轻度 10 11 13 28 4 中度 16 27 19 5 20 重度 1 8 13 6 19 合计 27 46 45 39 43,BMJ 1994,病人住院期间营养
3、状况变化,病人入院时情况 营养状况 超重 正常 轻度 中度 重度 患者数量 n=29 n=28 n=19 n=19 n=17 住院后无变化（n） 7 11 0 0 0 体重减低（n） 20 11 17 13 11 平均体重减低（%） 5.4 5.3 5.3 9.7 6.4 体重增加（n） 2 6 2 6 6,BMJ 1994,营养状况评定,营养评定： 判断病人有无营养不良 营养不良的类型和程度 营养支持后临床效果评价的主要指标 营养评定的内容：营养评价和代谢评价 营养评定方法：,营养评价人体测量,体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20% 体质指数（） 体重身高（米） 三
4、头肌皮褶厚度（） 代表体内脂肪储备量 上臂肌围（AMC）： 上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm) 生物电阻抗测定,营养评价实验室检查,血清蛋白：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白 细胞免疫功能 淋巴细胞总数 淋巴细胞亚群比例 迟发超敏反应 肌力和握力,代谢评价的概念, 脏器功能检查和分析 判定人体的代谢状况 营养干预后的代谢反应,代谢评价内容,重要脏器功能：肝、肾的代谢功能 蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度 氮平衡（g/d）=24h摄入氮量-24h排出氮量 凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量 24小时尿尿素氮+3 g计算法 葡萄糖代谢：血糖水平 脂肪代谢：脂肪廓清,营养不
5、良诊断的参考指标,参数 正常值范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想%） 90 80-90 60-79 90 80-90 60-80 95 85-94 70-84 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（g） +1 -5 - -10 -10-15 -15,营养不良普查,营养不良增加并发症是不能接受的 没有普遍被接受的营养不良的普查系统 什么患者可以从营养支持中获益,营养普查方法的组成,目前的状况如何？ 状况是否稳定？ 状况是否进一步恶化？ 疾病是否加速营养状况恶化？,Screening tools are designed to
6、detect protein and energy undernutrition, and /or to predict whether undernutrition is likely to develop/worsen under the present and future conditions of the patient/client.,美国和欧洲营养评定指南,ASPEN 2002 SGA（Subjective Global Assessment） ESPEN 2002 NRS（Nutritional Risk Screening）,ESPEN2002营养不良评定,二部分评定：营养状
7、况和疾病严重程度 严重程度分四类：无、轻、中、重 评分=3分有营养不良危险 营养状况用3个参数估计：BMI、近期体重丢失、近期食物摄入,2002年ESPEN的营养不良筛选评价法,总分3分，需进行营养支持,正常人体营养需求,概 述,营养摄取、转化和消耗是机体完成理化功能和生长发育必须的 营养通过食物和体内组织代谢获得 机体可以通过间断的能量获得满足连续的或提高的需求 机体储存营养物质，在需要的时候释放出来,三大营养,1.氨基酸 含氮16%， 无水蛋白质6.25g，含氮1g， 2.葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白质热卡 3.脂肪,三大营养素主要代谢途径,甘油,糖异生
8、,蛋白质,氨基酸含有氨基（NH2）和羧基（COOH） 氨基酸链长2-10碳原子称谓肽 完全氧化后产生4kcal/g的能量 自然界存在300种氨基酸，只有20种AA合成蛋白 按机体的需要程度分为 必需AA 非必需AA 条件AA-Glutamine,氨基酸体内流动,氨基酸,多肽,分解,合成,氨基酸蛋白质的功能,结构组成 酶 激素 细胞间通讯 遗传物质 物质转运载体 氧化供能 糖异生主要来源,蛋白质每日需求,正常成人 0.8 g/kg 老人 1.0-1.25 g/kg 患者 2.0-2.5 g/kg 必需氨基酸量足 非蛋白能量供给充分,合理应用-氮平衡,碳水化合物,主要能源-4kcal/g 合成RN
9、A/DNA 糖蛋白 糖脂 葡萄糖最重要 最主要能源 可以合成其它重要糖,糖分类及利用,单糖-葡萄糖、果糖、乳糖 双糖-蔗糖 多糖-淀粉、膳食纤维 主要利用葡萄糖的组织-大脑 仅利用葡萄糖的组织-肾髓质、红细胞、白细胞 糖摄入不足，机体分解肌肉组织糖异生，分解155g/日 糖去处：产热 合成糖原 供能 合成脂肪,膳食纤维,特点：很少消化吸收 酵解产生短链脂肪酸 功能：调节食物运行 维持结肠功能 结肠正常菌群的能源 调节结肠血流,脂肪,脂肪酸分类 碳链长度：短、中、长链 双键数量：饱和、单不饱和、多不饱和 第一个双键的位置：n-3、n-6、n-9,脂肪的功能,高能量密度储存能量、无水、机体储存脂肪
10、能力无限 糖耗尽时的主要能源 绝缘机体、保护内脏 生物信息传递：前列腺素、白三烯 促进脂溶维生素吸收,人适合吃什么油脂,1992,2003,必需脂肪酸,组成： a-亚油酸（n-3） 亚麻酸 （n-6） 占进食量2-4% 急性缺乏表现：皮肤鳞皮病 血小板减少 贫血 伤口愈合能力下降 急性缺乏时间：常人1-2月 普通患者1-2周出现 重症患者立即出现 慢性缺乏：心血管等疾病,脂肪体内代谢,长链甘油三脂-LCT,肠道吸收后淋巴转运，绕过肝脏 对胰岛素敏感 整合到细胞膜 调节炎症反应和细胞免疫功能,中链甘油三脂-MCT,门静脉入肝氧化，很少不被氧化 MCT被肝用做能源 不被氧化的形成酮体运到肝外 椰子
11、油、橄榄油中含量高大4-10% 美国没有上市,MCT的功能,只供能，8kcal/g 不在脂肪组织中储存 不整合到细胞膜 无免疫抑制,正常人体的能量需求,正常人体 基础能量消耗（BEE）的经典公式 Harris-Benedict公式 男：BEE（kcal/d）=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女：BEE（kcal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A （W：体重，Kg；H：身高，cm； A：年龄，年） 患者 间接能量测定仪,能量需求的决定因素,基础代谢率（BMR） 消化吸收的能量需求-进食热效应 运动消耗 过冷、过热能量消耗 生
12、长需求：孕妇和儿童 疾病时增加的能量需求,疾病时的基础代谢率,含蛋白热卡vs非蛋白热卡,非蛋白热卡计算能量需求,三小营养,1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷 2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种 3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,饥饿和疾病状态下代谢特点,能量代谢的结构组成 能量代谢的调节 进食阶段的代谢特点 饥饿阶段的代谢特点 应激状态的代谢特点,Nutrient Disribution Center,Executive Director,Executive Fight or flight,Energy StorageDepot,Liver,Muscle,Brai
13、n,Adipose,Fuel Metabolism Team,能量代谢的结构组成,Nutrient Disribution Center,Executive Director,Executive Fight or flight,Energy StorageDepot,liver,Muscle,Brain,Adipose,Hormones Circulating Substrates Nervous system,能量代谢的调节,激素对营养代谢的调控,Endocrine hormones are blood-borne compounds that carry messages concerni
14、ng the overall physiological state of the body to different tissue in order to integrate metabolic pathways among the tissues,胰岛素 胰高血糖素 生长素 皮质激素,胰岛素,胰腺胰岛B细胞 血糖刺激分泌 结合受体后产生酶的磷酸化 血浆半衰期6分钟 代谢作用-调节血糖水平，促进合成代谢 糖原 脂肪 蛋白,胰高血糖素,产生于胰岛A细胞 能源储备的动员，调节血糖水平 促进肝糖原的水解和糖异生,皮质激素,促进肝和肌肉糖原分解 促进糖异生 促进脂肪分解 促进肌肉分解,进食阶段的代谢
15、特点-肝脏,糖代谢 葡萄糖磷酸化 糖原合成 葡萄糖水解 糖异生,进食,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢 脂肪酸合成 甘油三脂合成,氨基酸 氨基酸降解 蛋白合成,进食阶段的代谢特点-脂肪,糖代谢 葡萄糖转运 己糖途径 葡萄糖水解,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢 脂肪酸合成 甘油三脂合成 脂肪降解,Energy StorageDepot,进食阶段的代谢特点-肌肉,糖代谢 葡萄糖转运 糖原合成 葡萄糖水解，成为主要能源,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢 脂肪酸为次要能源,氨基酸 支链氨基酸摄入 蛋白合成,Executive Fight or flight,进食阶段的代谢特点-大脑,糖代谢 葡萄糖为唯一能源 完全依赖葡萄糖,胰岛素 / 胰高血糖素,脂代谢 脂肪酸不是重要能源,Executive Director,饥饿阶段的代谢特点-肝脏,糖代谢
