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1、胸膜疾病的诊治,呼吸内科 刘丹 2009-7-23,内容提要,概述 胸腔积液临床表现 诊断方法 胸腔积液诊断 常见疾病 肺炎旁胸腔积液和脓胸 结核性胸膜炎 恶性胸腔积液,一、概述,定义：胸腔积液（Pleural effusion）指胸腔内液体的异常积聚，是全身性疾病及胸部常见疾病的临床表现,发生机制,正常人胸腔内有3-15ml液体，呼吸运动时起润滑作用，并保持一个动态平衡，由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过慢，临床产生胸腔积液。,胸水形成的压力梯度,病 因,胸腔积液,胸膜毛细血管 静水压,毛细血管管壁 通透性,血浆胶体渗透压,胸膜淋巴回流障碍,胸部外伤,胸腔
2、积液的主要病因和积液性质,胸腔积液分类,漏出液： 与体循环因素改变相关，漏出液体可起源于：肺、胸膜或腹膜，胸液形成区域内，毛细血管通透性正常。 常见于充血性心力衰竭、肺不张、肝硬化、粘液性水肿、肾病综合征、非栓塞、腹膜透析、尿液胸。 渗出液： 与毛细血管和胸膜渗透性增强相关。 常见于恶性胸腔积液、感染、非感染性胃肠疾病、胶原血管疾病、淋巴疾病、药物等原因诱发的胸腔积液。,胸腔积液的外观,二、胸腔积液的临床表现,发热 胸痛 呼吸困难（决定于胸水的多少） 原发疾病的表现 胸腔积液的体征：视、触、叩、听,发 热,胸膜炎症表现，癌性胸水一般无发热,胸痛、呼吸困难,胸痛： 早期纤维素性渗出，呼吸时两层胸
3、膜摩擦引起疼痛，与呼吸相关。胸水出现后，疼痛缓解 呼吸困难：大量胸水表现呼吸困难和胀痛,胸腔积液的体征,视：患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱 触：气管偏向健侧、患侧触觉语颤减弱或消失； 叩：积液区为浊音或实音 听：积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 纤维素性胸膜炎可扪及胸膜摩擦感及胸膜摩擦音,三、影像学及其他实验检查,1、影像学检查 X-Ray 胸部CT 超声检查 MRI 正电子发射体层摄影术（PET）,X线胸片,少量积液（0.3-0.5L），X线仅见肋膈角变钝，（最少约150ml） 侧位胸片对少量胸腔积液尤为重要，,大、中量胸腔积液表现：大片致密度影，为外高内低的弧形积液影。大量积液可见气管和纵隔偏
4、向健侧 中等量恶性胸腔积液，X线表现与良性胸腔积液相反，即上缘成内高外低的弧形曲线，近肺门区密度高,包裹性胸腔积液，边缘光滑饱满，不随体位而变动,CT 表现,肺外周与胸壁平行的弧形、新月形、半月形影，密度均匀，呈液性密度,胸部CT,CT能检出常规胸片分辨困难的病变，显示肿块、结节、胸膜斑块，钙化和包裹性积液的程度和部位，壁层胸膜增厚往往是渗出液的征象，特异性达96%以上，但敏感性较低。 对明确纵隔包裹性积液与支气管胸膜瘘和肺脓肿，CT有独特价值。CT检查还有助于诊断恶性肿瘤胸膜转移。 可在CT引导下行胸腔穿刺、胸膜活检、肿块穿刺等。,超声检查,B超可发现少于150ml的胸腔积液，对包裹性胸腔积
5、液和肿块鉴别有重要意义。 超声检查引导下行胸腔穿刺，正确性高、安全性好，特别适于积液量少或包裹性积液病人，也是引导放置胸腔引流管的有效方法。,磁共振成像（MRI）,显示胸壁分层，明确炎性及恶性胸腔积液胸膜的浸润，特别对肺尖的病变更有意义。 漏出液、癌性、炎性渗出液的MRI信号特征有明显不同。肺炎旁胸腔积液的病例，影像学上胸壁无明显改变，有助于鉴别良性和恶性胸腔积液。,正电子发射体层摄影术（PET）,PET： 是一种无创性高分辨影像技术，通过发射正电子放射性示踪元素来测定病灶代谢活性，通常选用荧光18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）作为示踪剂 机制： 由于肿瘤细胞葡萄糖代谢加速，导致FDG的转运、摄取
6、和累积增加。扫描结果可进行定性或定量分析 缺点： 炎症、感染、良性肿瘤、生理性因素、医源性或创伤性因素可引起假阳性结果。病变范围小、高血糖和某些低代谢病灶（如支气管肺泡细胞癌，瘢痕癌或类癌）可引起假阴性结果。,2、胸腔积液理化性状及细菌学检查,（1）胸水常规检查： 气味 颜色 透明度 Rivalta试验,胸腔积液细胞分类,中性粒细胞为主，并伴有肺实质浸润： 肺炎旁胸腔积液肺栓塞、支气管肺癌及早期结核性胸膜炎。 单核细胞为主： 慢性胸膜病变可能性大，如：结核、恶性肿瘤、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。 小淋巴细胞为主： 结核和恶性肿瘤均有可能。,嗜酸性粒细胞10%，可能包括： 1）肺吸虫病、Chur
7、g-strauss综合征以及石棉、药物所致胸腔积液。 可诱发嗜酸性粒细胞的药物：丹曲林、溴隐亭、呋喃妥因等 2）胸腔内存在空气或血液,（2）胸水的生物化学检查,A 葡萄糖： 脓胸、结核、恶性、SLE、RA 30g/L, 胸水/血清0.5, Rivalta试验 C PH： 正常约7.6，对感染鉴别诊断价值优于葡萄糖，如PH7.0:仅见于脓胸及食管破裂所致胸腔积液,D 酶学检查： LDH：胸膜炎症的参考指标，有助于区别漏出液和渗出液，但无法确定渗出液病因。 LDH活性在肺炎旁胸腔积液（尤其脓胸）中最高，达正常血清的30倍；其次为恶性胸腔积液（500U/l），如进行性增高，表明胸腔炎症加重；如逐渐下
8、降，良性病变可能性大，预后良好。,淀粉酶： 胰腺疾病、转移性腺癌和食管破裂， 10%恶性胸腔积液-唾液型 测定胸腔积液淀粉酶同工酶可以区别恶性肿瘤与胰腺疾病 酸性磷酸酶：前列腺癌致恶性胸腔积液 腺苷脱氨酶（ADA）： 结核性- 大多ADA45u/ml 艾滋病病人出现结核性胸膜炎-大多ADA40u/ml,E 脂类测定： 乳糜（chyle）胸： 胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹III染呈红色；甘油三酯较高（1.24mmol/l），胆固醇含量不高，见于胸导管破裂 假性乳糜胸（胆固醇性胸液）： 胸水呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇5.18mmol/l，甘油三至含量
9、正常。见于各种陈旧性胸腔积液。,F 其他生化检查 透明质酸： 由胸膜间皮细胞合成并释放，胸腔积液中8ug/ml，支持间皮瘤诊断,（3） 胸腔积液涂片和培养:,漏出液：无细菌生长 化脓性胸膜炎：需氧和厌氧菌培养 结核性胸膜炎：结核菌培养阳性率约25%,（4）胸腔积液免疫学检查,癌胚抗原（CEA）： 当CEA20ug/l，胸液与血清CEA之比1时，诊断恶性胸腔积液特异性92%，但敏感性较低。 T淋巴细胞亚群分析： 结核性胸腔积液中T细胞含量、CD3、CD4细胞百分数和绝对数明显高于外周血；而恶性胸腔积液中CD3、CD4及CD8细胞百分数显著低于外周血。,r-干扰素、TNF：结核性胸腔积液其水平增加
10、。 抗PPD-IgG抗体测定：结核病人胸腔积液及血清中可查到较高滴度该抗体 抗核抗体、抗DNA抗体阳性、RF效价升高：有助于结缔组织病诊断,3、胸腔积液脱落细胞学检查,恶性肿瘤细胞： 阳性率9%-44%，与原发肿瘤的类型、部位及标本收集有关，并随检查次数增多有所提高。 大量变形间皮细胞：警惕恶性肿瘤 间皮细胞1%时，常为结核性胸膜炎,4、胸腔积液染色体检查：,恶性胸腔积液：细胞染色体以超二倍体及多倍体为主，多数为非整倍体，且常伴有特殊形态染色体，如巨大染色体、线性染色体、微小染色体等。 若已出现10%超二倍体为标准，恶性胸腔积液的确诊率可达81%。,5、PCR和核酸探针技术,PCR：高效DNA
11、体外扩增技术，用于检测难以培养和生长缓慢的病原微生物，如结核杆菌 对结核性胸膜炎诊断具有意义 但目前试验标本易污染，影响诊断特异性。,6、侵入性检查,闭式胸膜活检 纤维支气管镜 胸腔镜 开胸胸膜活检（确定胸腔积液病因的“金标准”）,闭式胸膜活检、胸水细胞学和胸腔镜三种检查方法诊断恶性胸腔积液阳性率,闭式胸膜活检,胸水细胞学,胸 腔 镜,44%,74%,97%,96%,95%,62%,四、胸腔积液诊断策略,三步骤： 确定有无胸腔积液 渗漏鉴别 寻找胸腔积液的病因,（一） 明确有无胸腔积液,+,症 状,X线胸片或胸腔B超,胸腔积液体征,（二）明确胸腔积液的性质,漏出液和渗出液的鉴别： Light标
12、准符合一下一个或一个以上标准为渗出液： 1). 胸腔积液蛋白与血清蛋白比值0.5 2). 胸腔积液LDH与血清LDH比值0.6 3). 胸腔积液LDH正常血清LDH的2/3上限标准，敏 感性、特异性99% Light标准存在问题： 部分CHF导致漏出液，符合渗出液标准，应同时检测血清和胸液白蛋白水平那个，血清与胸液白蛋白差值0.174mmol/l，仍考虑为漏出液。,（三）胸腔积液的病因诊断,胸腔积液,葡萄糖、淀粉酶；脱落细胞学； 白细胞分类；细菌涂片、培养； TB标记物（ADA等）；闭式胸膜活检,不满足任一条件,症状改善：随诊观察,无阳性结果,症状未改善，考虑： 胸腔镜，开胸活检,抗痨 治疗,
13、肺栓塞,螺旋CT或V/Q扫描,TB标记物 检测 （ADA等）,葡萄糖600ug/l: 恶性积液 结核菌/细菌感染 类风湿性关节炎,淀粉酶增高： 食管破裂、 胰源性胸腔积液 恶性胸腔积液,漏出液，考虑： CHF、肝硬化、 肾病综合征,1、蛋白/血浆蛋白0.5 2、LDH/血浆LDH0.6 3、LDH2/3血浆LDH正常高限,诊断性穿刺（检测胸腔积液中的蛋白质、LDH）,满足任一条件，对渗出 液进一步检查，明确病因,五、常见疾病,（一）、类肺炎性胸腔积液和脓胸 发生率：40%，双侧胸腔积液或单侧中量以上死亡率为不合并的7.0倍和3.4倍 病原菌：G-菌为主，占40%（以铜绿假单胞菌及大肠埃希菌最常
14、见），其次为金黄色葡萄球菌（20%），肺炎链球菌（10%） 感染途径：1）肺部感染直接蔓延至胸腔 2）败血症通过血行播散到胸腔,2、临床表现及检查：,病史： 发热、咳嗽、胸痛发病史，部分年老体弱者和免 疫功能低下者可无急性发病。 查体：体温升高，可闻及肺部湿罗音及胸腔积液体征。 实验室检查： 血常规、痰培养、 胸腔积液分析：早期无菌性浆液性渗出（以多核白 细胞为主，LDH水平低，葡萄糖、PH正常） 脓性 渗出，LDH水平能够进行性升高，葡萄糖、PH下 降。 X线胸片和胸部CT：可确定肺内病变和胸液情况 B超：确定胸腔积液的量、有无分割等，定位穿刺。,3、诊断标准,有细菌性肺炎或肺脓肿、支气管扩
15、张等肺部感染存在 胸腔积液为渗出性，细胞分类以中性粒细胞为主，革兰染色或培养可能细菌阳性 抗炎治疗有效 以上三项，并排除肺结核、肺脓肿、肺栓塞以及非感染性疾病可诊断肺炎旁胸腔积液,4、诊断流程,肺 炎,X线胸片示胸腔积液 侧卧位胸腔积液厚度,鉴别诊断 除外其他原因,胸痛/呼吸困难/胸膜摩擦音,无临床意义 胸腔积液,胸部B超,诊断性胸穿 （胸腔积液性状、糖、PH、 革兰染色和细菌培养）,10mm,糖2.24mmol/l,PH7.0, 革兰染色和细菌培养阳性,无脓液形成,糖2.24mmol/l, 7.0PH7.2 革兰染色和细菌培养阴性,典型肺炎旁 胸腔积液,边缘复杂性 胸腔积液,单纯复杂性 胸腔
16、积液,10mm,有脓液形成,无分隔,无分隔,有分隔,有分隔,混合复杂性 胸腔积液,混合性 脓胸,单纯性脓胸,糖2.24mmol/l,PH7.0, 革兰染色和细菌培养阴性,抗生素,抗生素+ 胸腔穿刺,抗生素+ 插管引流,插管引流 +溶栓 药物胸腔 内注射,插管 引流+ 胸膜 剥脱术,插管引流 +溶栓 药物+ 胸膜剥脱术,5、治疗,抗感染治疗 胸腔积液的引流 纤维蛋白溶解术 外科手术治疗 全身支持治疗,（二）、结核性胸膜炎（TPE）,1、临床特点： 急性发病，1/3患者1周内出现症状，2/3患者1月内出现 最常见症状：胸膜性疼痛（75%）及干咳（70%），其次是呼吸困难 既往结核病史或结核病接触史，发病前或发病时可能有关节痛、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑等结核超敏感症候群。,2、实验室检查和其他检查,实验室： 渗出液，细胞计数（0.1-0.5）109/L,以淋巴细胞为主，间皮细胞45u/L，
