心律失常第二部分

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1、心律失常 cardiac arrhythmia,程度： 度、度(莫氏型、莫氏 型)、度 部位： 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,第六节：心脏传导阻滞,定义： 房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。 阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：常见病因为器质性心脏病，各种健康运动员和重体力劳动者以及压迫眼球和颈动脉窦、胸腔和颈部肿瘤刺激迷走神经等 临床表现： I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等,房室传导阻滞,体 检： I0AVB可有S1； II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏

2、 ；II0：心搏脱漏 III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。,房室传导阻滞,1)度房室传导阻滞 P-R间期0.21秒。 PR间期超过相应心率的P-R间期最高值。 PR间期虽未超过0.20秒，但与以往心电图比较，在心率相似时P-R间期相差0.030.04秒时。,第一度房室传导阻滞,即文氏阻滞,II度I型房室传导阻滞,窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。,第二度型 AVB,度型房室传导阻滞(莫氏型房室传导阻滞)的心电图如下： A P-P间期规则，部分P波后无QRS波群跟随，房室传导比

3、例多呈21或31，亦可呈32或43，偶有54、65或76的。亦可仅偶尔发生。 B P-R间期固定，可正常或延长。 C QRS时限多数正常，亦可增宽。 D 基本节律多数是窦性，亦可以是房性心律、房性心动过速、心房扑动及颤动等异位心律。 E 一般将31以上的房室传导阻滞称为高度房室传导阻滞。 F 如绝大多数的P波未下传心室，仅偶有心室夺获的称为几乎完全性房室传导阻滞。, 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。,II度II型房室传导阻滞,第二度型房室传导阻滞,)度房室传导阻滞(完全性)的心电图如下： 心房及心室的激动各自规律出现，彼此无关。心房率快于心室率。

4、心房一般由窦房结控制，亦可由室上性异位节律控制，如心房颤动、心房扑动等。 心电图上无固定或规律的P-R间期关系。 心室一般由房室交界自律点发出的激动控制，亦可由心室内的激动点控制。前者QRS波群正常，频率4060次/分；后者QRS波群宽大，频率40次/分以下。R-R可规则，如伴有多个起搏点、早搏、传出阻滞时，R-R可不齐及形态不全相同。,第三度房室传导阻滞,病因治疗。 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。 度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。 如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,房室传导阻滞的治疗,定义： 指希氏束分叉

5、以下部位的传导阻滞。室 内三分支：右束支、左前分支和左后分支。 病因： 右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病,室内传导阻滞,（1）V1呈rsR； （2）I、V6导联S波宽深； （3）QRS0.12 （4）STT改变；,完全性右束支传导阻滞,右束支传导阻滞 right bundle branch block;RBBB,（1）I、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝； （2）V1呈QS或rS 波型； （3）QRS0.12； （4）ST-T改变,完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞 LBBB,治疗： 慢性束支传导阻滞如无症状，不需治疗 双分支与不完全性三分支阻有可能进

6、展为完全性房室传导阻滞,室内传导阻滞,分支阻滞,左前分支阻滞：心电轴左偏超过-45；II、III和avF导联呈rS，且SIII 大于S II，I和avL呈qR，RavR大于RI，QRS波时限小于0.12秒。 左后分支阻滞：心电轴右偏超过+90；II、III和avF导联呈qR，且RIII 大于R II，I和avL呈rS，q波时限小于0.025秒，QRS波时限小于0.12秒。,抗心律失常药物,一.历史与现状 1. 奎尼丁用于房颤治疗已近百年 2. 普酰胺用于室律不齐也已近50年 3. 60年代CCU建立，利多卡因在AMI室性心律失常得到广泛应用 4.70年代I类药物发展到了顶峰，类药物开始应用 5

7、. 80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III类药 物的开发 6. 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题,Phase 1 快速复极初期：钾离子外流,Phase 0 快速或上升 钠离子内流入进入细胞进行除极,Phase 2 平台期: 持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流,Phase 3 快速复极末期: 钾离子外流,Phase 4 静息期,5 Phases,心肌细胞的动作电位,3.有效不应期(effective refractory period, ERP)当膜电位恢复到-60-50MV时，细胞才对刺激产生可扩布的动作电位。它反应快钠通道恢复有效开放所需的最短时间.,

8、2.动作电位时程(action potential duration, APD)指0相至3相的时程,三、抗心律失常药物分类,VaughanWillias 分类 药物电生理作用 Sicilian Gambit 分类 药物作用靶点 通道受体离子泵,IA类 中度减慢动作电位0相上升速率，减慢传导， 延长动作电位时程 代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺 用于：室上性、室性心律失常,IB类 轻度减慢0相上升速率，稍减慢传导，缩 短动作电位时间(促3相钾外流) 代表药：利多卡因、美西律、苯妥英。 用于：室性心律失常,抗心律失常药物分类,IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻 微延长动作电位时程。 代表药：

9、普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 用于：室上性、室性心律失常,II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上 升速率，抑制4相除极。 代表药：普萘洛尔、美托洛尔等 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,III类 延长动作电位时程 代表药：胺碘酮、溴苄铵 用于：室上性、室性心律失常,类：阻滞钙通道 代表药：维拉帕米、地尔硫卓。 主要用于：室上性心律失常,抗心律失常药物分类,三.抗心律失常药物分类,类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物 IA 阻滞INa + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺 IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼 IC 阻滞INa + 不变

10、氟卡尼、普鲁帕酮 IB/IC 阻滞INa + 缩短 + 莫雷西嗪 II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔 阻滞Ikr 延长 + 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特, 阻滞Ikr Ito 延长 + 替地沙米、氨巴利特 阻滞Ikr 激活INa-S 延长 + 伊布利特 阻滞Ikr Iks 延长 + 胺碘酮、Azimilide 阻滞IK 交感末梢排空 延长 + 溴苄胺 去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓 其他 开放IK 缩短 + 腺苷 阻滞M2 缩短 + 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短 + 地高辛 注：离子

11、流简称 INa:快钠内流；INa-S:慢钠内流；IK：延迟整流性外向钾流；IKr、IKa：分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ito:瞬间外向钾流；ICa-L:L型钙电流,第四节 常用抗心律失常药,（一）a类 奎尼丁(quinidine) 广谱抗心律失常药，金鸡纳树皮中所含的生物碱。 药理作用 机制：适度抑制Na+通道，对K+及Ca2+通道有一定抑制作用；还具有明显的抗胆碱作用和受体阻断作用。,一、类 钠通道阻滞药,1.4相Na+内流,自律性； 2.0相Na+内流,传导； 3.3相K+外流, Na+ 通道复活减慢，APD和ERP； 4、 Ca2+通道， 自律性， 传导，还具有负性肌力作用； 5、

12、抗M胆碱受体和受体阻断作用,因此，在静脉注射时常可引起心动过速和低血压。,临床用途 广谱抗心律失常药。可用于各种快速型心律失常，包括房颤、房扑；转复和预防室上性和室性心动过速；治疗频发性室上性和室性早搏。,（二） b类药,利多卡因 (lidocaine) 窄谱抗心律失常药 药理作用 特点： 阻滞钠内流，促进钾外流。 对除极化组织阻滞作用强，因此对缺血或强心苷中毒所致的除极化心律失常抑制作用强； 对心房作用差，选择性作用于浦氏纤维和心室肌；,作用,降低自律性轻度阻滞钠通道，促进钾外流。 调节传导速度治疗浓度对传导速度没有影响。但心肌缺血部位细胞外K+低时，因促K+外流加速传导；细胞外K+高时，减

13、慢传导（防止心梗后室颤的原因）。 相对延长ERP,临床应用 主要用于各种室性心律失常, 如心脏手术、心导管术、急性心梗，强心甙中毒所致室速、室颤等。 对急性心梗所致的室性心律失常首选。,不良反应 1、CNS症状：头昏、兴奋、激动不安或嗜睡、语言和吞咽障碍、惊厥等 2、心血管毒性：窦性心动过缓,房室阻滞、血压下降等。 眼球震颤是利多卡因毒性的早期信号 II、III度房室传导阻滞禁用,（三）c类药 普罗帕酮(propafenone,心律平),1、明显抑制Na+通道，能降低浦氏纤维及心房、心室肌的自律性,减慢传导速度,延长APD及ERP； 2、有受体阻断作用及钙通道阻滞作用。 3、用于阵发性室上性心

14、动过速，有效率约90%；室性早搏，有效率约80%；伴发心速和房颤的预激综合征。 4、有消化道反应，偶见粒细胞缺乏、红斑狼疮样综合征等。严重时可致心律失常，低BP。,二、类 受体阻断药,作用 阻断受体，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流、钠电流和L-型钙电流增加 4相舒张期除极，自律性 动作电位0相上升速率，传导,类药 普萘洛尔(propranolol, 心得安),药理作用 1窦房结、心房、浦氏纤维自律性：在交感N兴奋（运动、激动）时更明显 2房室结、浦氏纤维传导速度：膜稳定作用大剂量时，0相上升最大速度 3明显延长房室结有效不应期,应用 主要用于室上性心律失常，对于交感兴奋过高、甲亢、嗜铬细胞瘤等

15、引起的窦性心动过速效果良好； 运动或情绪变动引起的室性心律失常 房颤、房扑：可心室率，与强心甙合用； 预防急性心肌梗塞所致阵发性室性心动过速与室颤，使死亡率25%,三、类 延长APD药,胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮) 广谱抗心律失常药 药理作用： 阻滞Na+、Ca2+、K+通道 降低蒲氏纤维和窦房结的自律性和传导性，明显APD及ERP（无翻转使用依赖性） 轻度阻断与受体作用,III类药物作用 （钾通道阻滞剂） a.延长APD，延长ERP b.减少复极离散，延长复极时间，终止各种微折返、防颤、抗颤,ERP prolongation,临床应用 为广谱抗心律失常药 可用于各种室上性、室性心律失常、房颤、房扑。,四、类 钙拮抗药,维拉帕米(vera