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1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,新疆博州人民医院,1,卒中防治形势严峻 治疗指南不断更新,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010,2003 EUSI 欧洲卒中指南,2006 AHA/ASA 美国卒中指南,2008 ESO 欧洲卒中指南,2008 AHA/ASA 美国卒中指南,2009卒中抗血小板中国专家共识,2010中国缺血性卒中防治指南,new,2005 中国脑血管病防治指南,脑血管病是中国第一位死亡原因,卒中是我国居民主要死亡原因1,1. 中国人群死亡及其风险因素、流行水平、趋势和分布杨功焕著，2005年9月,年龄及性别调整后的卒中死亡率,脑卒
2、中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口,脑血管病医疗费用增长,数据来源：1993年及2003年国家卫生服务总调查，中华人民共和国卫生部统计信息中心。,卒中诊疗现状（中美比较）,数据来源：中国卒中国家登记数据库,卒中的分类,中国急性缺血性脑卒中 诊治指南2010,I、院前处理 、急诊室诊断及处理 、脑卒中单元 、急性期诊断与治疗,、院前处理,院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到有条件的医院。 急性卒中的处理延迟归结为以下三个水平： 在人群水平，缺乏对卒中症状的识别以及不能及时联系急救服务站 在
3、急救服务站和急诊内科医师水平，不能区分卒中患者转运的优先次序 在医院水平，神经影像诊断的延误和无效的院内护理,、院前处理,患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能： (1) 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木； (2) 一侧面部麻木或口角歪斜； (3) 说话不清或理解语言困难； (4) 双眼向一侧凝视； (5) 一侧或双眼视力丧失或模糊； (6) 眩晕伴呕吐； (7) 既往少见的严重头痛、呕吐； (8) 意识障碍或抽搐。,、急诊室诊断及处理,一、诊断 1病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。 2诊断和评估步骤： (1)是否为脑卒中 (2)是缺血性还是出血性脑卒中 (3)是否适合溶栓治疗,
4、急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要。,、急诊室诊断及处理,二、处理 推荐意见：按诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定(I级推荐)。 密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。,、脑卒中单元(stroke unit),脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。Cochrane系统评价证实脑卒中单元明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。 推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可
5、能建立脑卒中单元，急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元(I级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,、急性期诊断与治疗,一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 1病史采集：询问神经症状发生及进展特征、心脑血管病危险因素、创伤等病史，症状出现的时间最为重要。 2评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 3用脑卒中量表评估病情严重程度。常用美国国立卫生院脑卒中量表NIHSS。,、急性期诊断与治疗,(二)脑病变与血管病变检查 1脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可识别颅内出血，鉴别非血
6、管性病变，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT：灌注CT可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死治疗有一定帮助。,、急性期诊断与治疗,(3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面优于平扫CT。但费用高、检查时间长及禁忌证等局限。 (4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。,、急性期诊断与治疗,2血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括： 颈动脉双功超声 经颅多普勒(TCD) 磁共振血管成像(MRA)
7、CT血管成像(CTA) 数字减影血管造影(DSA), 颈动脉双功超声,颈动脉双功超声是颈动脉颅外段检查的首选方法,颈动脉双功超声检查,颈动脉内膜中层厚度（IMT）增厚 颈动脉壁纵向超声图像上有相对较低回声分隔 的两条平行线，内线为内膜与管腔的分界线，外 线为中外膜分界线，其间距为IMT，任意一点IMT 的厚度 1.0 mm称增厚。,颈动脉双功超声检查,颈动脉斑块 颈动脉系统任意血管节段存在突入管腔的 回声结构，表面不光滑，或局部IMT1.3mm。,颈动脉双功超声检查,斑块类型： 扁平斑：内膜增厚1.5mm左右，条状均匀低回声 软斑：略低回声，似沙丘样向管腔内隆起 硬斑：呈团状强回声，后方伴有声
8、影 混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出血时可见缝隙样暗区。,颈动脉双功超声检查,管腔狭窄 任意一条颈动脉的管腔狭窄。 狭窄程度判断 轻度狭窄:内径减少50%; 中度狭窄:内径减少51%-70%; 严重狭窄:内径减少71%-90%,颈动脉双功超声检查,著名大型多中心临床试验得出如下结论： 有症状颈动脉狭窄患者脑卒中的发生率随动脉狭窄程度的增加而显著增加； 无症状颈动脉狭窄者脑卒中的发生率与动脉狭窄程度无关。,TCD能够提供动脉狭窄信息，确定动脉狭窄的阳性预测值36%，确定动脉狭窄的阴性预测值86%。 TCD可测定颅外血管或心源性栓子的微栓子信号(MESs)， MESs常见于大动脉闭塞性疾
9、病，这些病人更适合使用肝素而不是血小板聚集抑制剂。 仅有6%的病人在症状出现的14天内有MESs。, TCD 检查, MRA,MRA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况，增强MRA更加精确，MRA判断颈动脉颅外段病变的敏感性92%，特异性为76%。 安装起搏器、幽闭恐怖症的病人禁用， 严重肾脏疾病患者限用。, CTA,CTA能够可靠评判颈动脉分叉及颈动脉颅内外段的血循环情况。 CTA的敏感性89%，特异性为84%，与导管血管造影比较，颈动脉狭窄 70%病例的阴性预测值100%。 造影剂过敏及肾功能障碍限制了CTA的使用。, DSA DSA在脑卒中的诊断及评价中非常重要，仍然是脑血
10、管疾病诊断的金标准。 如非创伤性影像检查能够确定诊断，DSA可以不做。,颈动脉狭窄的测量,、急性期诊断与治疗,(三)实验室及影像检查选择 对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。,、急性期诊断与治疗,所有患者都应做的检查： 平扫脑CT或MRI； 血糖、肝肾功能和电解质； 心电图和心肌缺血标志物； 全血计数，包括血小板计数； 血凝分析：PT、APTT和INR； 氧饱和度； 胸部X线检查。,、急性期诊断与治疗,部分患者必要时可选择的检查： 毒理学筛查； 血液酒精水平； 妊娠试验； 动脉血气分析(若怀疑缺氧)； 腰穿(疑SAH或脑卒中继发于感染性疾病)； 脑电图(怀疑痫性发
11、作)。,、急性期诊断与治疗,(四)诊断 急性缺血性脑卒中的诊断可根据： (1) 急性起病； (2) 局灶性神经功能缺损； (3) 症状和体征持续24h以上； (4) 排除非血管性脑部病变； (5) 排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。,、急性期诊断与治疗,(五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等 5 型。,粥样硬化 血栓形成,心源性,小血管,其他,原因不明,粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因,韩国
12、改良-TOAST-2007年,、急性期诊断与治疗,(六)诊断流程 急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤： (1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。 (2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。 (3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。 (4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证。 (5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。,、急性期诊断与治疗推荐意见,(1)所有脑卒中疑似患者应头颅CT或MRI(I级推荐)。 (2)溶栓等治疗前应行头颅平扫CT检查(I级推荐)。 (3)应行血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。 (4)所有脑卒中患
13、者应进行心电图检查(I级推荐)。 (5)用神经功能缺损量表评估病情程度(级推荐)。 (6)应行血管病变检查(级推荐)（症状出现6h内不过分强调此类检查）。 (7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐)。,、急性期诊断与治疗,二、一般处理 (一)血氧饱和度测定与吸氧 合并低氧血症患者(血氧饱和度低于92或血气分析提示缺氧)应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。 无低氧血症的患者不需常规吸氧。 (二)心脏监测与心脏病变处理 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。,、急性期
14、诊断与治疗-体温控制,1.对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应予以抗生素治疗。 2.对体温38C的患者应给予退热措施。,急性脑梗塞与血压,中风后血压高的原因：既往有高血压、中风刺激、膀胱充盈、疼痛、对缺氧的生理反应、颅内压增高等。 理论上讲降压能减轻脑水肿的形成，减少出血性梗死机会、防止进一步的血管损害及阻止中风复发。 过激的降压会加重病情，使缺血区灌注减少、梗塞范围扩大。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 -血压控制推荐,1.准备溶栓者，应控制在收缩压185 mmHg或 舒张压 110 mmHg。 2.缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高，收缩压200 mm
15、Hg或舒张压110mmHg、或伴有严重心功能不全、主动脉夹层或高血压脑病，可缓慢降压，严密观察血压变化，必要时静脉使用短效药物。 3.正在服用降压药的高血压患者，可于缺血性卒中24h后恢复使用降压药物。 4.卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采取扩容升压措施。,急性脑梗塞与高血糖,低血糖可造成脑损害，产生局灶神经系统体征；快速的检测及处理低血糖非常重要。 糖尿病是缺血性血管病的主要危险因素。糖尿病病人中风的病情更严重、预后差。 严重的中风可以造成高血糖，高血糖会产生无氧糖酵解造成组织酸中毒，此外会增加血脑屏障通透性。 血糖高可以是严重血管事件的标志。对于轻到中度血糖升高的患者，常
16、规应用葡萄糖-钾-胰岛素注射液并不能改善预后。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 -血糖控制推荐,1.血糖 11.1mmol/l时给予胰岛素治疗。 2.血糖 2.8mmol/l时给予10-20%的葡萄糖口服或注射治疗 。,、急性期诊断与治疗,营养支持 脑卒中后由予呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视脑卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。 推荐意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，持续时问长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。,急性缺血性脑卒中特异性治疗,溶栓治疗 抗血小板药物 抗凝治疗 神经保护剂使用,脑梗死急性期治疗的关键措施,低灌注与缺血半暗带,血流量减少（oligaemic） 为轻度的低灌注，氧消耗正常，脑血容量及
