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1、新生儿窒息诊断研究最新进展 新生儿窒息诊断分度标准建议 解读,中国医师协会新生儿专业委员会顾问 暨南大学医学院附属东莞医院 陈自励,背 景 新生儿窒息是新生儿主要死因和致残原因 近年发达国家发生率为0.53%0.94% 国内报道发生率为1.2%2% 新生儿复苏已有国际规范化的指南可循 但其诊断国内外尚无统一标准 规范本病的诊断，作好复苏的后续治疗 对减少并发症、病死率、致残率十分重要 现就新生儿窒息诊断研究的最新进展和 新生儿窒息诊断和分度标准做一简介,新生儿窒息的现代概念 是产前或产程中窒息在出生后的表现和继续 这一连续的病理过程统称围产期窒息 各种原因使母-儿通过胎盘的气体交换发生障碍 导
2、致儿体严重的缺氧和酸中毒 出现中枢神经、呼吸、循环系统的抑制 出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态 不包括产前其它病因引起的类似表现 及出生后其它病因（吸入、蒙被、溺水、中毒） 所致意外窒息（accidental suffocation） Avery,s neonatalogy,6th ed. 2005: 304-326 Gynecol Obstet Biol Repord,2008,37:s7-15 Clin Perinatol, 2007,34(2): 451-459,明确诊断的重要性和必要性 对上述抑制状态的新生儿 首先应按新生儿复苏指南进行复苏 对患儿家长的询问，明智而客观的回答
3、 应是新生儿抑制或缺乏活力原因待查 待转到NICU后再仔细搜寻病因作出诊断 有抑制状态必须复苏，但需复苏并非都是窒息 不能简单地将需复苏者一概统计为出生时窒息 以免误诊甚或招致不必要的医疗法律纠纷,复苏后还有必要明确病因诊断吗？ 回答是肯定的，理由有四： 1. 无论复苏的成败和患儿的预后如何 给家长一个比较科学的客观的答案 从医学、伦理学、法律学都无法廻避 2. 复苏结束后，患儿是否有脏器损伤？ 脏器损伤的多少、性质和程度怎样？ 是窒息还是其它的情况和疾病？ 明确诊断对后续治疗、预后评估和随访 均有重要的指导意义,由于我国已广泛开展国际新生儿复苏技术 患儿已很少死亡于产房复苏失败 大多死于转入
4、NICU后发生的脏器并发症 如HIE、MAS、肺出血、肾衰、NEC等等 故认为复苏可以解决一切 复苏后就万事大吉，是十分错误有害的！,3. 只有明确病因诊断和统一诊断标准 各项统计数据才能反映真实情况 国内资料、国际资料间才具有可比性 按单一Apgar评分诊断窒息 甚或把凡经过复苏者一概统计为窒息 扩大分母来统计窒息抢救的成功率 实际上只能是一笔糊涂账！,4. 目前国内的医疗纠纷中 “宫内窘迫”、“出生窒息” 占有很大比重 不少源于诊断标准过松造成的诊断扩大化 明确病因诊断，避免误诊，分清责任 是减少和避免不必要的医疗法律纠纷的前提,新生儿窒息诊断的现状 1. 国内单凭Apgar评分诊断窒息必
5、须废止 它是评估新生儿和复苏效果的简便方法 它虽可识别新生儿抑制（depression） 但不能识别抑制的病因 ，因除窒息外 还有许多其他病因也可出现低Apgar评分 早产儿，一过性缺氧，先天性呼吸、循环 神经系统畸形、神经肌肉疾患、胎儿感染 产伤、胎儿失血性休克、水肿胎儿、母用 麻醉剂或硫酸镁所致胎儿被动药物中毒等,ACOG和AAP已明确指出： “低Apgar评分并非窒息的同义词，如单用其诊断窒息 则是对Apgar评分的误解和滥用” 美国Thorp等对一组低Apgar评分的足月儿 加查脐动脉血气后80%排除了窒息 Obstet Gynecol Clin North Am,1999,26:69
6、5-709 国内多中心前瞻性大样本研究显示低Apgar 评分与窒息的符合率仅约50% , 误诊率高 中华儿科杂志,2006,44:167-172 中华儿科杂志,2010,48:668-673 发达国家和地区早已废止单用其诊断窒息,2. 国外新生儿窒息的诊断标准不能照搬 窒息是母-儿通过胎盘气体交换发生障碍 导致的胎儿损伤性的缺氧、酸中毒 （damaging hypoxia & matabolic acidosis） 诊断不能没有血气和脏器损伤的指标 ACOG-AAP提出的诊断标准最严格 脐动脉血pH7.00 Apgar评分03分持续5分钟以上 生后短时内出现惊厥、肌张力低、昏迷 多脏器功能障碍
7、 。四条不可缺一,但上述标准在美国和国际上未获广泛认可 Adock等发现确诊HIE患儿19%达不到第2条 Phelan等发现确诊HIE患儿36%达不到第4条 Korst等发现用其诊断HIE漏诊率达79% 加拿大妇产科学会发现诊断HIE漏诊率达88% 将窒息和HIE的诊断混为一体也欠妥当 上述标准失之过严，用以诊断窒息必致漏诊 故不可照搬,新生儿窒息诊断研究最新进展 科学的诊断标准应该包括以下五项 高危因素（病因） 低Apgar评分（临床表现） 脐动脉血气（病理生理学证据） 缺氧缺血性脏器损伤（病理解剖学证据） 鉴别诊断（排除其他病因） 各单项指标各有其诊断价值和局限性 综合多项指标可增加诊断依
8、据 提高诊断的科学性和准确性,1. 高危因素 各种危险因素的危险性并不相等 有统计学意义的11项高危因素是： 胎心监护图型异常、胎儿酸中毒 胎盘早剥、前置胎盘、异常先露 羊水粪染、产程延长、宫缩异常 产钳助娩、早产、母哮喘病 表明上述11项是最危险的因素 应予高度重视，密切监护,高危因素的意义在于产前提供预警 防止窒息的发生和发展，在诊断上 仅提示可能性，并不一定发生窒息 高危因素本身并非窒息的证据 国内万例以上的研究显示 窒息儿均有高危因素 但有高危因素者仅1.37%发生窒息 故仅作诊断的辅助指标，用以说明病因,2. Apgar评分 不足之处在于敏感性高而特异性低 单一Apgar评分诊断窒息
9、误诊率50%80% 能识别新生儿抑制，但不能识别病因 未突出呼吸抑制，把相同的分值赋予了 重要性并不相等的五个成分 评估早产儿的准确性受影响 不适用于气管插管正压通气的患儿,它概括了呼吸、循环、中枢神经抑制的表现 与脐动脉血pH结合，构成诊断窒息的基础 国外目前掌握尺度不一： 1分钟6、3或5分钟7、6、3 但无临床证据支持上述改动可提高其特异性 而不降低其敏感性，也无一项改动得到公认 我们仍采用1分钟7的理由有三： Apgar原本采用1分钟7基于坚实的临床经验 国际疾病分类第10版（ICD-10，code P21.0） 仍采用Apgar 1分钟评分7作为诊断窒息依据之一,国内大样本研究显示A
10、pgar 1分钟评分7分 与非窒息的符合率极高，窒息的几率1 但Apgar 1分钟评分7分者中 约40%的患儿已有缺氧性脏器损伤 故不能简单地以降低评分或改用5分钟评分 来克服Apgar评分本身的局限性，否则增加漏诊 为防止漏诊，仍应以Apgar1分钟评分7分 作为诊断窒息的综合指标之一。,3. 脐动脉血气 反映儿体在产程中血气变化的结局 是儿体有无缺氧、酸中毒的金指标 国际上强调诊断窒息必须有脐A血气指标 血气正常可排除窒息及与脑瘫的关联 Pediatrics, 1996,98:141-142 Avery,s neonatalogy,6th ed. 2005:309 Clin Perinat
11、ol, 2007,34(2): 451-459 单独脐A血气对诊断窒息亦有局限性 它只能显示有无缺氧、酸中毒及其程度 并不能说明是否超越了患儿的代偿限度 和出现了病征,国内大样本研究显示单独脐A血pH7.00 的新生儿中87%并无病征 故只有结合低Apgar评分才有诊断意义 目前国际上尚无统一的脐A血pH指标 国内大样本获得的正常新生儿脐A血pH值 范围为7.200.20(x1.96s)，低限值7.00 生理学阈值并不完全等同于病理学阈值 临床病理学研究显示窒息患儿因个体差异 能源储备和代偿力不同，发生窒息时脐A血 pH值不是一个点，分布在7.007.20,低Apgar评分结合脐A血pH7.0
12、0 特异性99%，敏感性仅41%，可能漏诊 低Apgar评分结合脐A血pH7.20 敏感性100%，特异性仅64.4%，可能误诊 并无一个敏感性和特异性均高的pH阈值点 因此，诊断窒息的脐A血pH指标 只能在7.007.20之间灵活掌握 中国医师协会新生儿专业委员会有鉴于 低Apgar评分加pH7.15的敏感性和特异性 均约80%，故选定pH7.15作为血气指标,留取脐带标本的方法 应在儿体娩出开始呼吸之前 用两把消毒止血钳夹住近胎儿侧的 一段长约10cm的脐带 在两端止血钳外侧剪断脐带以备抽血送检 用与5号半头皮针连接的干燥肝素化毛细玻管 吸取脐A血2550l，橡皮泥封口尽快送检 两端带有止
13、血钳的脐带在常温下保存不1h 置于冰箱冷冻层保存不 6h 操作不规范会影响检测结果的准确性 !,4缺氧性脏器损伤 窒息的病理生理发展程序为： 缺氧酸中毒应激失代偿后果（脏损） 生理性应激代偿阶段，只能诊断缺氧酸中毒 失代偿产生了病理后果，才能诊断窒息 缺氧性脏器损伤是代偿转为失代偿的标志 也是窒息的病理解剖学证据 故窒息的诊断不能缺少脏器损伤的指标,窒息的定界点是失去代偿产生后果 只要有一个脏器受损就是产生了后果 不要求多脏器损伤 受损脏器的多少只是量的差异并无质的区别 也不要求一定要有缺氧缺血性脑损伤 因存在“潜水反射”机制保护生命器官 待至出现脑损伤，窒息已十分严重 窒息的诊断似应至少有一
14、个脏器受损 新生儿专业委员会结合国情将其作为分度标准 无：轻度窒息；有：重度窒息,5鉴别诊断 诊断窒息须排除低Apgar评分的其它病因 联合四项指标评估窒息可以增加诊断依据 敏感性可达100%，特异性仍仅74.5% 因一些其它病因也可具有低Apgar评分 故必须加入鉴别诊断，排除其它病因 ACOG和AAP指出：必须排除早产儿、 呼吸、循环、中枢神经畸形，神经肌肉疾患 胎儿感染，产伤，胎儿休克，水肿胎儿 产程中母用药引起的胎儿被动药物中毒等,“窒息”是目前我国医患纠纷最常见原因 上列病因虽有低Apgar评分或模拟窒息的表现 但母-儿通过胎盘的血气交换并未发生障碍 脐A血气也正常 故应按实际病因诊
15、断，不能误诊为窒息 在诊断标准中加入鉴别诊断 可增强诊断窒息的科学性和准确性 并有助于对窒息的正确理解 避免和减少误诊及其引起的医患纠纷,新生儿窒息诊断和分度标准 中国医师协会新生儿专业委员会 根据新生儿窒息研究新进展和形势发展需要 为了加强对新生儿窒息的规范化诊断和治疗 组织有关专家，在广泛征求意见和充分讨论 的基础上，遵照循证医学的原则，结合国情 制订发布了新生儿窒息诊断和分度标准建议 兹介绍如下：,1. 诊断标准 有导致窒息的高危因素 出生时有呼吸抑制，至出生后1 min仍不能建立有效呼吸 且Apgar评分7分；包括持续至出生后5 min仍未建立 有效呼吸且Apgar评分7分或出生时Ap
16、gar评分不低 但至出生后5 min降至7分者 脐动脉血pH7.15 排除其它引起低Apgar评分的病因：如呼吸、循环、中枢神经 系统畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产程 中母用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等 2. 分度标准 轻度窒息：无缺氧缺血性脏器损伤 重度窒息：有缺氧缺血性脏器损伤,新生儿窒息旧的诊断和分度标准 仅单凭Apgar评分一项指标 新诊断和分度标准含高危因素、 Apgar评分 脐A血气、脏器损伤、鉴别诊断五项内容 表明我国新生儿窒息的诊断有了质的飞跃 进入了国际新生儿医学的前沿 新诊断和分度标准建议的发布 标志着我国单一Apgar评分法诊断窒息的结束 将对规范我国新生儿窒息诊疗和减少医患纠纷 发挥重要的作用 ！,THANKS !,
