第四章医疗保险

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1、第四章 医疗保险 制度,第一节 医疗保险概述,本节学习目标,了解疾病风险与医疗保险的含义、 了解现代健康的含义 了解医疗保险的原则 重点掌握医疗保险的性质、医疗保险系统构成,一、疾病风险与医疗保险,疾病风险,医疗保险 为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。,医疗保险与疾病风险,我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？ 从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾

2、病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。 从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。 相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。,思考： 医疗保险与疾病预防的关系？,小案例,二、医疗保险的特征,普遍性 非定额的费用补偿 涉及面更广，运作机制更复杂

3、 出险频率高，且费用难以控制,三、医疗保险系统,四、医疗保险的原则,普遍原则： 强制参保原则；基本保障原则；平等和效率相结合原则；权利与义务对等原则 在我国还要坚持以下原则： 以收定支，收支平衡，略有结余原则；国家、单位、个人三方负担费用原则；社会统筹和个人账户相结合原则；属地化管理原则,第二节 医疗保险基金的分担、支付 和费用控制方式,本节学习目标,掌握医疗保险费用的支付方式 掌握医疗保险费用的分担方式 掌握医疗保险基金的费用控制方式,一、医疗保险基金的分担方式,二、医疗保险费用的支付方式,按服务项目付费,按服务单元付费 总额预算包干 按人头付费 按病种付费 工资制,-医保机构的支付方式：后

4、付制 与 预付制,-投保人的费用分担方式：起付线方式、共付方式、最高保险限额方式和综合方式。,三、医疗保险费用控制,对医疗服务需方的费用控制途径 对医疗服务提供方的费用控制途径 明确政府在医疗保险费用控制方面的职责,案例： 中国的医疗费用 为何高居不下？,中国医疗费用为何居高不下？,目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总额是27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年的时间增长了123.9亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8亿元，1995年

5、达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。 据2004年卫生部第三次国家卫生服务调查主要结果显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。,你觉得造成当前医疗费用 高涨的原因有哪些？,返回,第三节 我国城镇职工医疗保险制度 发展与改革,本节学习目标,了

6、解我国医疗保险制度的产生与发展过程； 掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想和基本内容； 能运用医疗保险的相关基本原理，分析与探讨我国基本医疗保险改革的现状。,一、我国城镇医疗保险制度的产生,公费与劳保医疗的产生 1951年政务院颁布的劳动保险条例 1952年政务院颁布关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示 1952年12月底全国实行劳动保险条例规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。 公费与劳保医疗的特征 免费特征明显 统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属,评价,二、我国医疗保险制度的初期改革,1.实行了医疗费用

7、与个人挂钩的探索 2.加强了对医疗服务提供者的约束 3.实行了医疗费用统筹试点,有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。,三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点,1.三段直通（两江试点） 个人账户5%个人年工资额社会统筹 2.板块式（海南） 个人账户 |统筹账户（分道平行运作） 3.三金市（青岛） 个人账户 单位调剂金 社会统筹,评价,四、1998年我国城镇职工基本 医疗制度改革方案,16字方针 基本水平 广泛覆盖 双方负担 统账结合,几个数字：6231446,第一个 “6”为单位缴费6%左右 “2”为个人缴费2% “3”为单位缴费的30%左

8、右划入个人帐户 “1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右 第一个 “4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右 第二个 “4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分， 从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本； 最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。,1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案,大额和住院医疗费用 （主要支付起付标准以上， 最高支付限额以下的费用）,收缴,统筹基金 与个人账户,职工工资总额 的6%左右,职工本人工资 收入2%,统筹基金,小额和门诊医疗费用 （起伏标准以下的费用及

9、一定 比例起付标准以上，最高限额 以下的费用）,个人账户,用人单位,个人,单位缴费70%,支付,单位缴费30%,问题：医疗费用上涨迅速 1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递增19。 20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提高到60多元和2300多元。,医疗费用增长的合理和不合理成份 合理成分： （1）物价水平上涨 （2）人口年龄结构变化 （3）疾病谱的变化 （4）新的医学技术的发展 （5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。 不合理成分： （1）超前消费 （2）医保制度缺少必要制约措施 （3）

10、缺乏对卫生事业发展的宏观规划 （4）缺乏有效的分级转诊制度,五、城镇医疗保障存在的问题,1.覆盖面窄，仍然存在体制外人员 2.“看病难、看病贵”现象严重 3.医患关系紧张 一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。,中国全民医保的理论与实践,国家发改委于2006年底下发了医药行业“十一五”发展指导意见。意见表示，新的卫生体制改革目标是：2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障 ，这也意味着政府对国民做出了“全民医保”的承诺。 根据第三次国家

11、卫生服务调查结果显示，2006年仍然有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。应该说一个负责任的政府是不可以漠视民间苦痛的，我们不能够把老百姓的健康和生命完全托付给残酷的市场。因此，“全民医保承诺”等于是政府给公众吃了一颗“定心丸”。,全面医保的理论之争,目标上-人人享有基本医疗保障 费用上-全民免费医疗 范围上-全民有医疗保障 全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险,医患关系争论的焦点,争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？ 争论二：医院的药价为何高得离谱？ 争论三：公立医院为什么要盈利？ 争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？,医 疗 保

12、障 制 度,医患关系分析,深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度,医疗消费供求关系的特殊性 医疗消费者一般不具备医学知识 医生掌握医疗消费的主动权 医疗消费价格事先不能得知 病人不能讨价还价 医疗消费的不确定性 医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝,在中国实行全民医保的可行性,几种不同的声音： 南京医科大学教授陈家应认为：“全民医保”完全是脱离实际乃至哗众取宠的口号 。我国目前城镇职工基本医保每人每年平均约1000元，如果把此标准推至全民，则会高达1.3万亿元，等于全国财政收入的近半数，从财力上就无法接受。 国务院发展研究中心某专家认为：构建全民医保体系基本可行。我国目前构建全民公共卫生和基本医疗保

13、障体系初步的匡算结果是15002000亿元，相当于的115、国家财政收入的57、目前卫生总支出的1413。根据中国过去的经验以及其他发展中国家的经验，这一投入可以使低投入人群获得很好的健康结果。 中华医院管理协会副秘书长张宝库认为，什么样的模式不重要，下一步重点解决的是，社会和政府在医疗体系的责任如何体现。中国各个地方经济状况不一样，医保方案设计应该考虑整个社会的发展状况，要因时因地来探索医疗保障体制 。,六、新医疗历程,2006年9月,国家正式启动新医改，成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组，国家发改委主任和卫生部部长出任双组长。 2006年10月 中共中央 十六届六中全会在

14、京召开，通过中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定，第一次明确提出“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”的目标。 2006年10月 中共中央政治局 进行第三十五次集体学习，探讨医卫体制和医卫事业发展。,2007年1月 医改协调小组 委托6家研究机构进行独立、平行研究，为决策提供参考。5月29日30日，国家发改委组织召开评审会，但当时并未作出最终选择。,2008年4月 国务院 温家宝总理两次主持召开深化医药卫生体 新医改方案制改革工作座谈会，向社会征求意见 2008年10月 医改协调小组 关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)面向全社会征求意见1个月，共收到反馈意见3.5万余条

15、,2009年1月 国务院常务会议 通过关于深化医药卫生体制改革的意见和20092011年深化医药卫生体制改革实施方案，新一轮医改方案正式出台。,新医改方案提出，在20092011即3年间，各级政府预计投入8500亿元用于五项医改。,五项重点包括了医保、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院改革，目前“眉目”已清晰。,第四节 医疗保障模式分析,本节学习目标,掌握当前世界上主要的几种医疗保障模式以及它们的代表国家，并了解中国的补充医疗保险的建立与发展过程。,一、国外医疗保障模式,社会医疗保险模式 以德国为例 全民健康服务制模式 以英国为例 商业性医疗保险模式 以美国为例 储蓄医疗保险

16、模式 以新加坡为例,社会医疗保险模式德国,社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。德国模式的特点为： (1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗； (2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金； (3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区转移； (4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用； (5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为7类组织