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1、 抗菌药物的临床合理使用与评抗菌药物的临床合理使用与评价价 左笑左笑丛丛 中南中南大学湘雅三医院药学大学湘雅三医院药学部部 内容提要内容提要 一、正确诊断感染性疾病一、正确诊断感染性疾病 二、尽早查明感染病原体二、尽早查明感染病原体 三、全面掌握抗菌药物的作用特点和体内过程三、全面掌握抗菌药物的作用特点和体内过程 四、综合考虑患者的病情和个体的特点四、综合考虑患者的病情和个体的特点 五、正确选择和评价抗菌药物五、正确选择和评价抗菌药物 一、正确诊断细菌性感染一、正确诊断细菌性感染 ACCP/SCCM 联席会议定议联席会议定议 感染感染（Infection） 对微生物的炎症反应对微生物的炎症反应
2、, 或或 微生物对正常无菌组织的入侵微生物对正常无菌组织的入侵 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 (SIRS) 体温（体温（38 C 或或36 C） 呼吸呼吸（ 20次次/min） 脉搏（脉搏（HR 90次次/min） 血像（血像（WBC和和 N 高，或幼粒高，或幼粒10%） 全身性感染全身性感染(sepsis) 确认或怀疑有感染且有确认或怀疑有感染且有 2 SIRS 诊断标准诊断标准 严重感染严重感染(severe sepsis) 全身性感染伴有全身性感染伴有1个以上的下述：个以上的下述： 器官功能不全（心血管、肾脏、器官功能不全（心血管、肾脏、 呼吸、肝、血液、呼吸、肝、血液、CNS、
3、无法、无法 解释的代酸）解释的代酸） 感染性休克感染性休克 全身性感染全身性感染 扩容后仍低血压扩容后仍低血压 多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症 (MODS) Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. 器官功能不全的表现器官功能不全的表现 心动过速心动过速 低血压低血压 CVPCVP PAOPPAOP 黄疸黄疸 肝酶肝酶 白蛋白白蛋白 PTPT 神志改变神志改变 昏迷昏迷 精神异常精神异常 呼吸急促呼吸急促 PaO2 70mol/L（4mg/dl） 血小板减少和血小板减少和凝血异常凝血异常： 60 秒或国际标准化比值秒或国际标准化比值（INR） 1
4、.5 腹胀腹胀： 肠鸣音减少肠鸣音减少，持续时间持续时间24h 意识状态之格拉斯哥评分意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ： 14分分 全身性感染：一个复杂的疾病全身性感染：一个复杂的疾病 Chest. 1992;101:1644-55. Crit Care Med. 2000;28:S81-2. 病人伴发热病人伴发热 感染性疾病感染性疾病 非感染性疾病感染性疾病 病毒病毒 细菌细菌 结核结核 真菌真菌 G G G G 疗效好疗效好 疗效不好疗效不好 停药或降阶梯停药或降阶梯 调调 整整 根据耐药状况根据耐药状况 寄生虫寄生虫 取相应取相应 标本进标本进 行病原行病原 学检测学检测 经验性治疗经
5、验性治疗 根据检测结果调整抗生素根据检测结果调整抗生素 确定是否病原菌感染确定是否病原菌感染 1.定性：定性： 是否病原菌感染是否病原菌感染 2.定位：定位： 有或无系统症状有或无系统症状 3.定因：定因： 感染病原菌种类感染病原菌种类 1.1. 定性：是否感染定性：是否感染感染中毒症状感染中毒症状 寒战、高热； 谵妄症候群、反应迟钝、表情淡漠； 呼吸增快、呼吸衰竭； 心率加快、心音减弱、外周循环衰竭； 恶心、呕吐、腹泻、臌肠。 2.2. 定位：感染部位定位：感染部位症状与体征症状与体征“开放系统、闭合系统” 局部感染灶的查找； 全身性感染的确定： 明显的感染中毒症状； 未发现局部症状体征；
6、发现的局部症状体征很轻微、 与严重全身症状不一致； 发现多部位感染症状体征。 3. 3. 定因：感染病原定因：感染病原经验推测经验推测+ +分离培养分离培养 常有例外 确诊依据、选药依据 判断感染病原菌种类判断感染病原菌种类 WBC 总数正常，总数正常，N%正常，正常，CRP 正常，高热正常，高热 病毒病毒 WBC 总数正常，总数正常，N%正常，正常，CRP 较高，发热较高，发热 非典型非典型 WBC 总数很高总数很高/低，低，N%较高，高热较高，高热 阳性菌阳性菌 WBC 总数不很高，总数不很高，N%很高，发热畏寒很高，发热畏寒 阴性菌阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，总数较高，发热明显，
7、ERS 相对不高相对不高 肠杆菌肠杆菌 WBC 总数正常，总数正常， N%较高，不发热，较高，不发热，ERS 高高 非发酵菌非发酵菌 CRP 高高局部细菌感染局部细菌感染 PCT 高高 细菌感染引起全身反应细菌感染引起全身反应 男男, 45岁岁, 因头痛、鼻塞、咽痛等症状因头痛、鼻塞、咽痛等症状, 自服复方自服复方磺胺磺胺甲恶甲恶唑（唑（SMZco） 后后出现全身皮肤多个蚕豆大小出现全身皮肤多个蚕豆大小暗红暗红色色丘疹于丘疹于1月月20日入院。查日入院。查38.6 , 浅表浅表淋巴结扪及淋巴结扪及,皮疹压之褪色，诊断为皮疹压之褪色，诊断为“上感、药疹上感、药疹”。 停停SMZco。改用双黄连改
8、用双黄连口服液口服液10ml tid, 抗病毒抗病毒, 氧氟沙星氧氟沙星片片0.2g bid 抗感染。抗感染。 1月月24日体温达日体温达39，此后，此后14天天一直为午后低热，一直为午后低热，体温在体温在37.5-38.1 之间波动。血常规示：之间波动。血常规示：Hb 138g/L，WBC 3.7*109/L.N 0.78，L 0.24, E 0.05。2月月6日日, 改氧氟沙星片为环丙沙星注射液改氧氟沙星片为环丙沙星注射液静脉滴注。期间因静脉滴注。期间因 查发热原因进行了查发热原因进行了ESR，结核抗体试验，结核抗体试验，PPD皮试及疟原虫等检查，皮试及疟原虫等检查， 结果均为阴性。结果均
9、为阴性。 病例病例1 该病人的热程长该病人的热程长, 有药物有药物过敏史过敏史, 用双黄连口服液和用双黄连口服液和 氧氟沙星片后体温反而氧氟沙星片后体温反而升高升高, 血常规血常规示：嗜酸性粒示：嗜酸性粒 细胞增多。细胞增多。 病人一般情况病人一般情况较好，呼吸、脉搏、血像正常，仅有较好，呼吸、脉搏、血像正常，仅有 低热。低热。 考虑药物热考虑药物热 停停药当晚体温正常。药当晚体温正常。 二、二、尽早查明感染病原体尽早查明感染病原体 病例病例2 男，男，38岁。因发热岁。因发热1个月入院。患者于个月入院。患者于1月前无明显月前无明显 诱因出现发热，体温诱因出现发热，体温38 39，伴畏寒，伴畏
10、寒、寒战、寒战、乏、乏 力、下肢肌肉及关节痛，当地诊所力、下肢肌肉及关节痛，当地诊所予阿莫西林克拉予阿莫西林克拉 维酸治疗维酸治疗有效，停药后再次有效，停药后再次发热。再次到当地医院发热。再次到当地医院 先后给予抗病毒、头孢呋辛、头孢吡肟等治疗，病先后给予抗病毒、头孢呋辛、头孢吡肟等治疗，病 情好转停药后再次发热，为求进一步诊治到上级医情好转停药后再次发热，为求进一步诊治到上级医 院住院治疗。院住院治疗。 既往体健。既往体健。 病例病例2 查体查体: 体温体温39. 2，脉搏脉搏101/min，呼吸，呼吸18/min，血，血 压压123/64 mmHg。一般。一般情况可情况可，咽部无充血，咽部
11、无充血; 双肺呼双肺呼 吸音清，未闻及干、湿啰音。吸音清，未闻及干、湿啰音。心率心率80/min，律齐，律齐，主，主 动脉瓣动脉瓣听诊区可闻及舒张期吹风听诊区可闻及舒张期吹风样杂音。腹样杂音。腹平软，肝平软，肝 脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿无水肿。查血查血白白 细胞细胞15.2109/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.83。 血培养血培养：金黄色葡萄球菌（：金黄色葡萄球菌（MRSA） 超声心电图示超声心电图示：主动脉瓣多发赘生物：主动脉瓣多发赘生物 诊断与治疗诊断与治疗：金葡菌心内膜炎；万古霉素：金葡菌心内膜炎；万古霉素 转归转归： Evolution o
12、f Resistance in S. aureus 铜绿假单胞菌的耐药性铜绿假单胞菌的耐药性 三、三、全面掌握抗菌药物全面掌握抗菌药物的作用的作用特点和体内过程特点和体内过程 分类和品种分类和品种 作用机制作用机制 抗菌谱抗菌谱 药动学药动学/药效学特点药效学特点 用法用量用法用量 不良反应不良反应 药物种类药物种类 作用机理作用机理 抗菌活力抗菌活力 - -内酰胺类内酰胺类 抑制菌抑制菌细胞壁细胞壁后期合成后期合成 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 糖肽类糖肽类 中期合成中期合成 同上同上 磷霉素类磷霉素类 早期合成早期合成 同上同上 氨基糖苷类氨基糖苷类 抑制细菌抑制细菌蛋白质蛋白质合成合成 静止
13、期杀菌剂静止期杀菌剂 大环内酯类大环内酯类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂 四环素类四环素类 同上同上 快效抑菌剂快效抑菌剂 林可霉素类林可霉素类 同上同上 抑菌剂抑菌剂 氯霉素类氯霉素类 同上同上 广谱抑菌剂广谱抑菌剂 恶唑烷酮类恶唑烷酮类（oxazolidinineoxazolidinine） 同上同上 低低- -抑抑，高高- -杀杀 链阳菌素类链阳菌素类（StreptograminsStreptogramins) ) 同上同上 低低- -抑抑，高高- -杀杀 利福霉素类利福霉素类 抑制细菌抑制细菌RNARNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 喹诺酮类喹诺酮类 抑制细菌抑制细菌DNADN
14、A合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 硝基咪唑类硝基咪唑类 抑制细菌抑制细菌DNADNA合成合成 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 磺胺类磺胺类 抑制细菌抑制细菌叶酸叶酸、DNADNA合成合成 静止期抑菌剂静止期抑菌剂 多粘菌素类多粘菌素类 损害损害细胞膜细胞膜 抑菌剂抑菌剂 环酯肽类环酯肽类 损害细胞膜损害细胞膜 抑菌剂抑菌剂 青霉素青霉素G 青霉素类青霉素类 半合成半合成 耐酶耐酶 广谱广谱 复合青霉素复合青霉素 一代一代:头孢唑啉头孢唑啉 -内内酰胺类酰胺类 头孢菌素头孢菌素 非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类 二代二代:头孢呋辛头孢呋辛 三代三代:曲松、他啶、头孢哌酮曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 四代四代:头孢吡肟头孢吡肟 头霉素类头霉素类:头孢西丁、头孢美唑头孢西丁、头孢美唑 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南亚胺培能、美罗培南 单环类单环类:氨曲南氨曲南 氧头孢烯类：拉氧头孢氧头孢烯类：拉氧头孢 氟氧头孢氟氧头孢 是临床使用最广的、用量最大的抗菌药物是临床使用最广的、用量最大的抗菌药物 青霉素类特点 繁殖期杀菌剂，杀菌作用繁殖期杀菌剂，杀菌作用强强 对敏感菌感染疗效对敏感菌感染疗效肯定肯定 水溶性好，组织分布水溶性
