循证医学与临床研究-杨剑文

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1、循证医学与临床研究,杨剑文,湖南省人民医院,内 容 一、为什么要进行科学研究？ 二、临床研究与循证医学的关系？ 三、怎样进行临床研究？,一、为什么要做科学研究？,1. 好奇心，追求真理，发现真理 获得知识、认识世界 2. 对社会做出贡献 改造世界，促进医学进步 3. 功利目的 获文凭学位、升等晋级,研究的层面,1. 基础研究：了解基本自然规律(20世纪上半叶) 获得知识、认识世界 2. 发展研究：介于基础研究和应用研究之间 3. 应用研究：临床研究- 帮助决策的证据 实用性强、改造世界 今后三四十年全球科技发展的重点继续向后二者倾斜,临床医学面临的挑战,对同一疾病或病情，不同地区医生采用的方法

2、差异极大，超过能解释的范围，说明缺乏证据证明谁更正确？ 英国不同城市抗凝剂治疗心梗使用相差100倍 美国不同社区颈动脉内膜切除术使用率相差20倍 2. 医疗费用问题：不堪重负、价有所值？ 任何治疗方法均不同程度地花钱 任何治疗方法均有不同程度的副作用 但并非任何疗法均会有效 病人期望值增高：要求医疗服务质优价廉 花钱买疗效不确定、副作用明显、使用不方便的疗法，值得吗？,谁正确？,不知道！ 缺乏相关的高质量临床试验证据 因此，当有人说“我认为这是一种有效（或无效）的疗法”时，你应该问“证据何在？” 提倡“建设性怀疑”,随机对照试验发现:,一些疗法理论有效但实际无效或害大于利 一些疗法似乎无效而实

3、际上利大于害 动物试验结果不能直接推广于人体 只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验 一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚,部分实例,利多卡因：纠正室性心律失常但增加死亡 Beta-阻滞剂：在机理上纠正室性心律失常不如 利多卡因，但实际上显著降低心梗 的死亡和再发 维生素E：理论上预防动脉硬化，实际上没有降 低血管事件 钙拮抗剂：减少脑梗死体积但无临床效果的证据 雷米普利： 减少死亡和血管事件但机理尚不明 中风病房： 减少中风死亡和残废但机理尚不明,为什么需要循证医学?,一些有效的疗法长期得不到推广 一些无效或有害的疗法却广泛使用 高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的

4、疗法 病人得到的医疗服务质量并不令人满意,时代发展需要循证医学,循证医学能部分帮助解决以上问题（依靠证据），病人受益 学习循证医学帮助你当好一个 临床医生（科学治病） 临床老师（正确的临床思维） 临床研究人员（少走弯路） 21世纪现代医生的通行证：计算机、英语、循证医学,实践循证医学的要点,使用高质量的证据：如循证临床实践 提供高质量的证据：进行高质量的临床研究,二、临床研究与循证医学的关系,开展循证医学的挑战, 临床实践迫切需要证据,但： 当前可得到的高质量的、能帮助决策的证据太少 能够提供高质量临床研究证据的专业技术人员太少 循证医学需要临床研究提供证据,临床专业研究生在循证医学中的作用,

5、作为研究者: 提供高质量的证据 作为应用者: 使用高质量的证据,从证据到临床决策,原始临床研究(病因、诊断、治疗、预后等的各种) 系统评价/Meta-分析、HTA 临床实践指南(桥梁) 医生的临床经验 临床决策 病人的需要 病情是否有不能使用指南和证据的理由,临床医学的发展趋势,临床医学最重要的进展： 过去半个世纪：随机对照试验(似显微镜） 未来二十年： 随机对照试验的系统评价（以 Cochrane协作网为代表，与人类 基因组工程媲美） 目前的挑战： 为第一线的临床医生提供研究依据 并帮助他们应用 - David Sackett 1995,三、怎样进行临床研究？ 在临床实践中发现问题 用可靠的

6、方法去回答问题,(一) 在临床实践中发现问题,循证治病的过程： 1 提出问题： 病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？ 2 寻找研究依据： Cochrane图书馆, Medline及其他资料库 3 评价研究依据：得出结果和结论是否真实可 靠？ 4 将研究依据用于具体的病人,怎样提出问题？,- 首先要承认自己的无知，意识不到自已的无知则很难提出好的问题 - 问题来自临床实践第一线 - 保持好奇心，善于发现问题 - 跟踪本学科研究进展,1 提出问题,一60岁男性病人，CT证实为急性脑梗死，发病12小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。 问题： 这一急性脑梗死病人应该选用什么治疗方法来降低死亡和残

7、疾的风险？,2、寻找科学依据,依次查询： 最新临床实践指南 系统评价/Meta-分析，特别是Cochrane系统评价 随机对照试验，特别是大规模的RCT 若无，查询对照试验 若无，查询无对照病例观察,临床研究依据,治疗药物 中国 英国 依据 依据来源 甘油/甘露醇 69 1 不充分 Cochrane Lib 中 药 66 0 不充分 Cochrane Lib 阿斯匹林 54 39 充 分 Cochrane Lib 钙拮抗剂 53 1 不充分 Cochrane Lib 低 右 44 0 不充分 Cochrane Lib 蛇 毒 30 0 不充分 Cochrane Lib 卒中病房 0 50% 充

8、 分 Cochrane Lib,3 评价证据,Cochrane 系统评价已经进行 其他：应用临床流行病学的标准严格评价,急性缺血性脑卒中的特异性治疗,有证据有效： 少 常规使用: 阿司匹林等抗血小板药（SR、RCT） 选择性使用: 3小时内静脉使用rtPA 限制在临床试验中使用：6小时内静脉使用rtPA（CT,SR） 证据不推荐常规使用：少 血液稀释疗法、急性期使用肝素（特殊情况可用） 有效或有害的证据均不足(待研究)：多 溶栓 （超过3小时使用tPA，尿激酶） 降纤（蛇毒酶制剂） 神经保护剂,卒中：预防更加有效,研究证明：卒中是可预防的疾病 抗血小板制剂：阿斯匹林、抵克利得、氯吡格雷 颈动脉

9、内膜切除术：颈动脉狭窄70% 降血压：低盐饮食、药物 戒烟 降脂：他汀类，舒降之等 雷米普利 心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等),4 应用于具体的个体化病人,要考虑的问题： 病人有无不适合使用证据的理由？ 可行性？ 利大于害？不使用有关疗法有什么后果？ 病人的价值观和对疗效的期望怎样？,该病人应： 长期使用阿司匹林等抗血小板药 进入卒中病房 对症、支持治疗 防治并发症 进行再发卒中的预防,证据与临床问题,据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到60个需要回答的问题 每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答 证据优先解决的是最重要最关健的问题，对没有证据作为答案的 问题，经验，常识、推理就起着主

10、要的作用 大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究,(二)用可靠的方法去回答问题,对尚无答案的临床问题： 进行临床研究、提供证据(高质量) 1 提供系统评价证据 2 提供随机对照试验证据 3 提供中文临床研究证据库 4 提供临床实践指南,提供高质量临床研究证据的要点 （RCT,SR,指南） 1、Ask a good question 提出一个重要而可回答的问题 2、Answer it reliably 用可靠的方法去回答这个问题 3、“可靠的方法” 保证结果尽可能接近真实的方法(有足够的防止偏倚的措施 4、随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）/Meta-方法是可靠的方法,1. 提供系统评

11、价证据,已完成： 1)降纤酶(蛇毒酶)治疗急性脑梗死 2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死 3)抗凝治疗对脑卒中的二级预防 4)甘露醇治疗急性脑卒中 5)血肿抽吸治疗脑出血,1)降纤酶(蛇毒酶)治疗急性脑梗死,结果： 全世界共发表5个质量合格的RCT 共计包括约3100例病人 待发表的RCT共两个，包括约1000例病人 降低死亡和残废率(约700例资料)，出血无显著增加 结论： 有前途，仍不能得出最后结论,值得继续研究,2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死,不同药物(rTPA、链激酶、尿激酶)： 尚无充分证据证明何种药物更有效和安全 不同剂量(高剂量、低剂量)： 高剂量

12、有增加出血的趋势但目前证据少，尚不能最后定论 不同途径(动脉、静脉)： 尚无充分证据证明动脉给药优于静脉给药，动脉给药有创、不方便并昂贵，推广性差,3)抗凝治疗对非栓塞性脑梗塞的二级预防,9个合格的RCT，包括1214例病人 所有研究质量均较差，均发表于CT时代前 现有证据证明增加出血的风险 没有证据证明对此类病人应该长期使用抗凝剂 还需进一步研究是否真正利大于害,4)甘露醇治疗急性卒中,研究其治疗卒中的效果而不是脱水作用 仅有一个RCT，包括300例脑梗死病人 质量较差 有效或无效或有害，目前尚无充分证据 尚无常规用于治疗卒中的理由(脑水肿除外) 需要更多的高质量研究,脑卒中领域随机对照试验

13、的历史,1960、62年：最早的抗凝剂治疗缺血性脑卒中的随机对照试验在英国完成发表，没有证明其有效 1978年：第一个阿司匹林预防卒中的较大试验(约300例)在加拿大完成发表。最先使用“卒中或死亡” 作为判效指标(整体观)；得出阿司匹林女性无效的错误结论(成为说明“亚组分析危险”的经典例子) 1997年：卒中领域著名的、最大规模的多中心试验IST(英国)和CAST(中国)发表结果：证明了对急性脑梗死阿司匹林有效而肝素无效,临床试验的发展趋势,从小样本到大样本(数十例 - 数万例) 从单中心到多中心 (数百家医院的跨国合作) 从复杂化到简单化 从重视亚组分析到重视总体结果 疗效判断从局部(脑)到

14、整体(人)，从医生到病人 从理想到现实，从“应该” 到“证据”,临床实践指南 (clinical practice guideline),从证据到临床决策的桥梁 意义： 1 治疗方法太多，需要选择 2 规范医疗行为，提高医疗质量的需要 3 有普遍意义的证据怎样用于当地、当时的具体情 况(国家指南、地区指南等) 4 “十五”国家科技攻关计划项目招标趋势：根据循证医学原则制定规范化治疗方案,制定临床指南的方法,1 基于专家意见(expert opinion) 2 达成共识的方法(consensus method) 3 基于证据的方法(evidence based guideline):当今世界趋势,循证制定治疗指南 Evidence based guideline,基本步骤： 归纳总结当前的最佳证据 详细说明怎样应用证据于具体的病人 好的治疗指南应该： 全面分析评价了当前最佳证据 应对每一条推荐意见标记基于何级别证据,指南的强度: 证据和推荐意见的级别,分级 证据类型 推荐意见分级 Ia 多个RCT的系统评价 A Ib 至少一个RCT A II 至少一个设计很好的非随机对照试验 B III 至少一个设计很好的无对照研究 B IV 专家或权威的经验和意见 C,谢谢,