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1、肺结核的影像诊断,正常胸片,肺结核 Pulmonary tuberculosis 致病菌:人型、牛型结核杆菌。 结核菌为抗酸杆菌,需氧。其菌壁含高分子脂肪酸、脂质、蛋白质及多糖类。其中脂质能引起人体单核细胞、上皮样细胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节;蛋白质能引起过敏反应,中性粒细胞、单核细胞浸润;多糖则参与免疫反应。 感染途径:1,呼吸道感染,是主要途径,飞沫传播,传染源为排菌的肺结核患者。2,消化道为次要途径。,诊断,临床症状 无症状,体检发现 咳嗽、咳血、胸痛 全身中毒症状,包括低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦 痰检 发现结核菌,可靠。 胸部X线检查 X线可发现病变、鉴别诊断、 动态观察。
2、用药 纤维支气管镜,发现结核性病变,可靠。 结核菌素反应阳性有助于小儿肺结核诊断。 肺结核也可伴有肺外结核,辅助诊断。,平片的实质与间质病变区别,病理,结核杆菌侵入肺组织引起的基本病变 渗出 增殖 变质 以上三种病变往往同时存在,而以其中一种为主。,细菌的致病力,机体的免疫力 + 治疗因素,病理改变的发展主要决定于:,这三个因素决定了病变的性质、病程和转归。,渗出性病变,渗出结核性肺泡炎 炎性细胞和渗出液存盈肺泡和细支气管所造成。与其他炎性渗出没有明显区别。 该过程发展:(1)好转愈合(吸收),但较一般炎症慢,并往往留有少量纤维索条改变。 (2)进展恶化。,渗出性病变的X线表现形成基础,结核菌
3、到达肺组织局部,引起局部炎性反应,血管扩张、通透性增加,炎性细胞、血管内液渗出,形成局部片状影,结核菌繁殖,炎症继续,渗出继续,渗出液通过肺泡孔扩散,炎症扩散,(液性渗出具有流动扩散性,由于肺泡相通,在重力作用下扩散,所以病灶往往在患者背侧及右侧?),炎性渗出含细胞成份较液体要少,流动容易扩散,所以边缘不清,密度较淡。呈磨玻璃密度。如果大叶性渗出,则可以表形为致密实变影,厚度增加所致。,增殖性病变结核性肉芽组织 (开始有短暂)渗出结核结节 结核性肉芽组织纤维化愈合(纤维化是免疫力强的表现)或进展恶化 炎性细胞 结核性肉芽组织: 新生血管 结核菌 纤维细胞,大单核细胞吞噬并消化结核菌后,逐渐机化
4、(肉芽组织形成),增殖性病变形成X表现的基础,机体免疫力强,大量炎性细胞渗出(相对液体成份较少)包绕结核菌,形成结核结节,细胞团堆积在一起,加上组织修复,肉芽组织形成,这样形成软组织密度影,细胞团不具备流动、扩散性,所以边缘较清楚,软组织密度相对水样液体要高。这就是x线影像形成基础。,渗出或增殖 肺段或肺叶范围干酪性肺炎 发展快、融合 延支气管播撒 液化 部分吸收 排出形成空洞 干酪性病变易液化形成空洞,并经支气管播散(传染性较强),多需经钙化愈合。,变质性病变干酪性肺炎,变质性病变形成X表现基础,组织溶解坏死后,脱水,再加上肺组织坏死后,组织结构崩解,失去通气膨胀,肺组织萎谢,密度增高,另外
5、坏死后部分液化经支气管排出,可形成空洞,在加上其间可能有部分残留正常肺组织,所以造成密度不均(相对大叶性肺炎),这是干酪性肺炎的X线表现基础。,结核病灶的播散与恶化,1,人体初次感染结核菌时,结核菌可被吞噬,经淋巴管至肺门淋巴结,少量结核菌可进入血循环播散至全身,但可能无显著临床症状)(隐性菌血症)。 2,坏死病灶侵及血管,结核菌可通过血循环播散全身,引起全身粟粒性结核,包括肺、脑膜、骨、肾等。 3,肺内结核菌可延支气管播散。 4,吞入大量结核菌,可引起肠结核、腹膜结核。 5,肺结核可直接扩散至胸膜。,病变的转归,当机体抵抗力增强,使用抗结核药治疗,病灶可逐渐愈合。 1,渗出性病灶通过单核-吞
6、噬细胞系统的吞噬而吸收消散,甚至不留痕迹。 2,较小的干酪样坏死或增生性病灶亦可经治疗后缩小、吸收,仅留下轻微纤维瘢痕。 3,一般病灶愈合过程常伴有纤维组织增生,形成条索状瘢痕。 4,干酪性坏死,往往有钙盐沉着,最终形成钙化灶而愈合。,1998年中华结核病学会制定了新的结核病分类方法: 原发型肺结核(I型)包括原发综合征和胸内淋巴结结核。 血行播散型肺结核(II型)包括急性粟粒型肺结核和亚急性或慢性血行播散肺结核。 继发型肺结核(III型)是主要类型,包括浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型。 结核性胸膜炎(IV型)临床已经排除其他原因引起的,包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸
7、。 其它肺外结核(V型)按部位及脏器命名。如骨、肾、肠等。,为结核菌初次感染所发生的结核,多见儿童,也见于青年。全身症状和体征都不明显。 原发型肺结核 原发综合征 Primary complex 胸内淋巴结结核,(一) 原发型肺结核 Primary tuberculosis,1原发综合征 Primary complex,侵入肺 结核菌 肺中部近胸膜处 病灶周围炎 急性渗出性病变 (原发灶) 结核菌 沿淋巴管侵入相应肺门及纵隔淋巴结 淋巴管炎 淋巴结炎,X线表现,原发综合症 原发灶及周围炎 淋巴管炎 肺门及纵隔淋巴结炎,边缘模糊的云絮状影,可大可小,增大至肺叶可与大叶肺炎相混 数条索条状致密影,
8、可被病灶周围炎掩盖。 可表现为肿块,2胸内淋巴结结核,原发灶易吸收消散,且较小时易被掩盖。而淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死,愈合慢。当原发灶不明显时,即表现为肺门、纵隔淋巴结肿大 胸内淋巴结结核 分型 肿瘤型(结节型):淋巴结周围炎吸收后,淋巴结周围包绕一层结缔组织,称。 炎症型;淋巴结肿大伴周围组织炎性渗出,称。,X线表现,肿瘤型: 圆形、椭圆形结节状影,常为数个淋巴结肿大。 内缘与纵隔相连。 外缘呈半圆形分叶状突出,边缘清楚 侧位可以显示隆突下肿大的淋巴结 炎症型:增大的淋巴结,淋巴结周围炎,致肺门影增大,边缘模糊,无清楚分界。 小儿支气管软,可被肿块压迫致阻塞引起肺不张,右上、中叶多。
9、,预后 原发灶 淋巴结干酪灶 难吸收 完全吸收 纤化、钙化 抵抗力下降 愈合 干酪样化、液化 干酪坏死物 空洞 经支气管播散到它处 进入血液 干酪性肺炎 血行播散,根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应,可分为: 急性粟粒型肺结核 (acute miliary pulmonary tuberculosis) 亚急性(subacute)或慢性血行播散型肺结核(chronic hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis),(二)血行播散型肺结核() Hematogenous disseminated pulmonary tube
10、rculosis,途径:,原发病灶。 气管支气管及纵隔淋巴结结核。 体内其它脏器结核(肾结核、骨结核等),1急性粟粒性肺结核 Acute miliary pulmonary tuberculosis,大量菌一次或短期内数次血播散至肺 临床:发病急 高热、寒战、呼吸困难 咳嗽 头痛、昏睡、脑膜刺激征 血沉快,结核菌素试验() 体征少 多见于儿童及原发型肺结核阶段 常须拍片检查病灶小,透视不易发现。, X线表现,早期:整个肺野呈毛玻璃样,密度增高。 约10日后出现 大小一致,分布均匀,密度相同,1.52mm的 粟粒状病灶(三均匀),正常肺纹理常不能显示 适当治疗 恶化 数月内病灶逐渐吸收 偶尔以纤
11、维硬结或钙化愈合 病灶融合 小、大片状边缘模糊影 可干酪坏死空洞,少量菌在较长时间内多次进入血循环,播散致肺,多来源泌尿生殖器官或骨关节结核的病菌进入静脉而引起,患者抵抗力较好,病灶多以增殖为主。 临床表现: 可不明显 反复的 发热、寒战 低热、盗汗、乏力、消瘦 由于病灶系多次血行播散,故有四不均病灶特点,2亚急性或慢性血行播散型肺结核 Subacute miliary or chronic disseminated pulmonary tuberculosis,a.大小不一:小如粟粒,大如结节 b.密度不均:渗出-钙化 c.分布不均:主要分布两肺上中上野 d.病灶新旧:早期的已钙化,近期的为
12、渗出增殖 病程发展较慢病灶 新病灶 旧病灶 恶化 治疗吸收 纤维钙化愈合 融合形成空洞 逐渐迁移 慢纤空, X表现:,对比!,对比!,(三)继发型肺结核() Second pulmonary tuberculosis,继发型肺结核,为成年人中结核最常见类型 多为已静止的原发病灶重新活动(内源性) 偶为外源性再感染 由于机体已产生特异性免疫力,病变趋向于局限,多在肺的肺尖、锁骨下区、下叶背段 临床表现:症状不一,一般有 中毒症状 痰菌阳性高 血沉快,(三)继发型肺结核() Second pulmonary tuberculosis,1、浸润性肺结核X线和CT表现: 表现多种多样 A、局限性斑片状
13、影:见于两肺上叶尖后段 下叶背段; B、大叶性干酪性肺炎:大片状实变影; C、增殖性病变:斑点状影,呈“梅花瓣” D、结核球 E、结核性空洞 F、支气管播散病变 G、硬结灶,X表现:表现多种多样,渗出浸润为主型: A:病灶大多呈斑片状或云絮状,好发于上叶尖后段和下叶背段。可单发或多发。局限于一侧或双侧肺尖和锁骨下区。 B:同时见于两肺锁骨上下区的病灶是继发性肺结核较为典型的表现。 C:病灶边缘模糊,病灶内可见溶解、空洞形成。 D:空洞可为薄壁、张力、干酪厚壁、纤维空洞。有时可见空洞播散所致的支气管播散灶,呈大小不等的斑点状或斑片状影。 E:浸润灶可与血行播散的肺内栗粒状或结节状病灶并存。,结核
14、球 Tuberculoma 为纤维组织包绕干酪样结核病变或干酪样物质充填空洞(cavity)形成 X表现: 圆、椭圆及分叶状 23cm,少数可达4cm,单发(也可多发) 锁骨下区(或其它部位),上叶尖后段、丅叶背段 密度均匀,轮廓光滑(可有空洞,为干酪物液化后排出形成,形态不一,厚壁多见) 可有层状、环状、斑点状钙化影 卫星灶,干酪性肺炎 Caseous pneumonia 见于抵抗力极差,对结核杆菌高度过敏者,临床症状重。 大叶性大片渗出性炎变干酪坏死 小叶性干酪坏死经支气管播散而成 X表现: 大叶性:肺段或残肺叶的大部分呈致密的实变,似大叶肺炎,但密度较高,可见虫蚀样空洞。可有同侧或对侧的
15、肺内播散(经支气管),为斑片状边缘模糊阴影。 小叶性:两肺内分散的小叶性致密影,有时与大叶性同时存在。 肺叶体积常因肺组织广泛破坏而缩小。,2.慢性纤维空洞性肺结核X线和CT表现:,A、纤维空洞: 厚壁、内壁光整; B、空洞周围改变:大片渗出和干酪性改变、纤维粘连; C、肺叶变形: 病变肺叶收缩,患侧肺门上提,呈垂柳状; D、代偿性肺气肿 E、胸膜肥厚粘连 F、纵隔向患侧移位,X线表现(了解) 锁骨上下区有形状不规则的慢性纤维空洞,周围伴有较广泛的索条状纤维性改变和散在的新老不一病灶。 同侧和/或对侧多可见斑点状的支气管播散。 由于广泛的纤维收缩,常使同侧肺门上提,肺纹理垂直向下呈垂柳状,可合并支扩。 未被病变累及的肺野代偿性气肿。 两上胸多可见胸膜肥厚。 肺的广泛纤维化及胸膜增厚引起同侧胸廓塌陷,邻近肋间隙变窄,纵隔移向患侧,肋膈角变钝,横膈胸膜幕状粘连。,(四)结核性胸膜炎型() Tuberculous pleuritis,多见于儿童与青少年,可见于原发性或继发性结核。 胸膜炎可与肺结核同时出现也可单独发生,即可复合或独立出现。 前者多系邻近胸膜的肺内结核灶直接蔓延所致,后者可以是弥散至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。,是最常见的胸膜炎类型。浆液性多。 包括: 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎,结核性干性胸膜炎: