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1、抗菌药物合理应用,一汽总医院 药学部 赵继红,卫生部 抗菌药物临床应用监测网,为加强医疗机构药物临床应用的管理，建立统一、规范的药物使用管理机制，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全,2004年10月由卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合制定、颁布了抗菌药物临床应用指导原则，与此同时，于2004年底建立全国“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”，对抗菌药物临床使用与病原菌耐药趋势进行全面监测。 全国“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”由中华医院管理学会药事管理专业委员会和北京大学临床药理研究所分别负责总体规划设计、运行工作。,建立中国抗菌药物临床应用监测网,组织结构,
2、总后卫生部,国家中医药管理局,卫生部医政司,医疗质量管理评价处,细菌耐药监测网 设置于 北京大学临床药理研究所,抗菌药物临床应用监测网 设置于 中国医院协会药事管理专业委员会,专家顾问,抗菌药物临床应用监测网工作办公室,负责方案设计、组织、实施、人员培训与数据分析、总结工作。,信息技术组,分析评价组,数据采集组,抗菌药物临床应用监测网工作办公室,各成员单位按监测方案设计要求，采集、传输抗菌药物临床使用信息，详细、准确负责地填写抗菌药物临床应用情况调查表。,抗菌药物临床应用监测网,2004年12月“监测网”试行启动 (2004年12月2005年12月试运行3次) 2006年5月正式建立 成员单位
3、：全国六大行政区华北、东北、华东、中南、西南、西北 三级甲等综合医院（4588113128160-179） 分网:广东、广州（河北、北京;上海、山东、新疆兵团）,建立“两网”的目的意义,* 贯彻落实“抗菌药物临床应用指导原则”，规范抗菌药物的合理使用 * 建立我国国家水平的“抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网” * 建立相关国际领域交流合作平台 * 为我国抗生素合理使用提供科学指导数据 * 制订不合理用药干预措施,* 建立我国国家水平的“抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网” * 贯彻落实“抗菌药物临床应用指导原则”，规范抗菌药物的合理使用 * 建立相关国际领域交流合作平台 * 为我国抗
4、生素合理使用提供科学指导数据,“两网”调查内容,通过以医院为单位 抽查与分析门诊和住院病人的药品（抗菌药物）使用情况 医疗机构抗菌药物临床用药状况 了解抗菌药物使用率和使用强度 结合细菌耐药监测情况 两者的相关性 分析抗菌药物临床用药合理性、存在的问题,定期发布抗菌药物应用和耐药情况,为医疗机构合理使用抗菌药物、遏止细菌耐药性提供技术支持 为国家制定、调整药物用药的策略提供依据 为修改抗菌药物临床应用指导原则提供依据 提高促进合理使用抗菌药物干预措施的科学性和有效性,指导原则后的管理延续,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号） 卫生部办公厅关于加强多重耐
5、药菌医院感染控制工作的通知 卫医发（2008130号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医发200938号 ）,医 疗 机 构 监 测 结 果,抗菌药物的消费金额,门诊患者抗菌药物的使用率,，,抗菌药物的使用强度在降低,住院患者抗菌药物的使用率,抗 菌 药 物 使 用 越 来 越 合 理,抗菌药物临床应用指导原则 分级管理,一、抗菌药物实行分级管理 （一）.临床抗菌药物分级使用遵循的原则 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 1.非限制使用：安全、有效，对细菌耐
6、药性影响较小，价格相对较低。 2. 限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用，需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药，导致严重后果；新上市的药品，疗效或安全性临床资料尚较少，或并不优于现用药物；价格昂贵。,（ 二）分级应用管理办法 临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素进行综合分析考虑 1.非限制使用抗菌应用范围及使用权限 轻度或局部感染患者首选 经治医师(住院医师)及以上医师有权使用 2.限制使用抗菌药物应用范围及使用权限 严重感染、免
7、疫力功能低下合并感染者或病原学结果证实只对本类抗菌药物敏感时可选。 主治医师、副主任医师及以上医师有权使用。,3.特殊限制使用抗菌药物应用范围及使用权限 特殊病原体感染如MRSA、艰难梭菌、隐球菌感染等，可选用万古霉素、两性霉素B等本类药物治疗。 主任医师、或科主任有权使用。 医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应症，药师要严格审核处方。 4.各级医师在临床上不得越权或超范围使用抗菌药物，临床确实需要时，应严格履行越级审批手续，填写临床抗菌药物越级使用审批表，且病历中应及时记录使用原因分析。 5.特殊情况时，为不影响病人及时用药治疗，经治医师可越权用抗菌药物1天，病历中应及时记录使
8、用原因分析，并尽快后补越级审批手续。,抗菌药物预防性的基本原则,一、内科及儿科预防用药,用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可 能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效,预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾 病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或 少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征 兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、 水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、 应用肾上腺皮
9、质激素等患者。,二.外科手术预防用药主要内容,1.外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染(金葡菌），以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染（如大肠埃希菌和脆弱拟杆菌）。 。,2.外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,清洁手术不需预防用药情况,头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入的腹股沟疝修补术,乳腺纤维腺瘤切除术,甲状腺腺瘤切除术,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。,清洁手术预防用药情况,（1）手术范围大、时间长
10、、污染机会增加；,（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严 重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、 永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,清洁污染手术,手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染 手术野引致感染，需预防用抗菌药物,上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术,经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术,经口咽部粘膜切口的大手术、经阴道子宫切除术,污染手术,需预防用抗菌药物：胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等以造成手术野已严重污染的手术。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹
11、膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,3、用药选择,（1）预防用抗生素的选择,美国疾病控制与预防中心（CDC) 预防应用抗生素的目标使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能遇到微生物的最小抑菌浓度（MICS). 理想的预防性治疗确保在整个手术开放期间和有细菌污染危险时，在血清、组织和创口中有足够的合适的药物浓度。,手术常见感染病原菌,抗菌药物的抗菌谱,抗菌药物的不良反应,抗菌药物的药代动力学特点,用药选择因素,(1)手术常见感染病原菌,最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属
12、等）。 在发达国家，肠球菌占据了第三位，在国内肠球菌相对少见，铜绿假单胞菌相对多见。 据近年大城市医院外科感染致病菌的调查结果，前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及铜绿假单胞菌。,手术部位感染的病原菌,手术部位感染（SSI)是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。 美国疾病控制与预防中心（CDC)公布的一项数据表明：手术部位感染是第二种常见医院获得性感染。,SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。 手
13、术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰氏阴性肠道杆菌，在结肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。,(2)抗菌药物的抗菌谱 选用抗菌药物必须是上应选疗效肯定（临床一律使用杀菌剂而不用抑菌剂） 、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,可供选择的广谱抗生素,广谱青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类 喹诺酮类（不宜）,1，广谱、覆盖常见致病菌、应用广泛。 2，对革兰氏阴性杆菌为主要致病原的感染提供有效药物。 3，过敏反应较少、较轻；安全、低毒适用各种人群。 4，多种注射与口服制剂，可以序贯
14、用药，提高依从性，节省治疗经费。 存在问题、缺点：头孢（除头孢硫脒）对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，不宜选用于治疗上述细菌所致感染。 滥用致产ESBL菌株增多。,头孢菌素的临床地位,各种头孢菌素的抗菌谱比较,代头孢菌素类,代头孢菌素类,代头孢菌素类,代头孢菌素类,1.头孢过敏史、青霉素过敏性休克史禁用。 2.详细询问患者过敏史,有青霉素类、其他内酰胺类及其他药 物过敏 慎用。 一旦发生过敏反应停用。 如发生过敏性休克立即就地抢救（肾上腺素等治疗）。 3.调整剂量头孢类药物主要经肾脏排泄，中度以上肾功能 不全者（肾功能）。中度以上肝功能减退，头孢哌酮、头孢 曲松。 氨基类和一代头孢
15、注射剂合用加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。,头孢菌素类注意事项,4.头孢哌酮+维生素K预防出血。 5.戒酒硫样反应含有甲基硫基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，与乙醇合用引起，故用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精药物和饮料（如环孢素、氢化可的松等）合用。 临床表现：用药后5-10分钟内即可出现面部发热、面色猩红、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛，严重者可出现呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心跳加快、血压下降、烦躁不安、视觉模糊、精神错乱、甚至休克。反应时间持续0.5-1小时，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比。,用药方案,代头孢菌素类（孢唑啉、头孢拉定）预防头
16、、颈、四肢切口感染(葡萄球菌）。 代头孢菌素类（头孢呋辛等）预防胸腹部感染（革兰氏阴性菌） 代头孢菌素类（头孢曲松、头孢噻肟等）大型复杂手术 不具有抗厌氧菌活性或活性不强抗生素+抗厌氧菌药物下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经经口咽部粘膜的头颈部手术,卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号” 文件（卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临 床应用管理的通知） 严格控制类切口手术预防用药 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理， 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的现状。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时。要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。 具有预防使用抗菌药物指征的， 参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物 也可根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,常见手术最易引起SSI病原菌及预防用药选择,
