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1、急性左心衰的诊断与治疗,定 义,急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作，和或加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。,临床分类,一、急性左心衰竭 急性发作或加重的左心室心肌收缩力明显降低，心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降，肺循环压力突然升高，周围循环阻力增加，出现急性肺淤血，肺水肿，并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，包括慢性左心衰急性失代偿、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜功能障碍、急性重症心肌炎、围生期心肌病和严重心律失常。,临床分类,二、急性右心衰竭 右心室心肌收缩力急剧下降，或右心室的前后负荷突然加重，引起右心排血量急剧减低的临床综合征，常由右心室梗死
2、、急性大面积肺栓塞、右心瓣膜病所致。,临床分类,三、非心源性急性心衰 常由高心排血量综合征、严重肾脏疾病、严重肺动脉高压等所致。,严重程度分类,主要有：Killip分级法 Forrester 法 临床程度分级法,严重程度分类,Killip 分级适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度。 I级：无心力衰竭的临床症状与体征， II级：有心力衰竭的临床症状和体征，肺部50%以下肺野湿性罗音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片可见肺淤血 III级：严重的心力衰竭临床症状与体征，严重肺水肿，肺部50%以上肺野可闻及湿性罗音 IV级：心源性休克，低血压（收缩压=90mmHg），紫绀、出汗、少尿,临床表
3、现,基础心血管疾病的病史和表现： 多有各种心脏病病史，存在引起心衰的诱因 老年人：冠心病，高血压病 老年退行性心瓣膜病； 年轻人：风湿性心脏瓣膜病，扩张性心肌病，急性重症心肌炎,临床表现,诱发因素： 慢性心衰药物治疗缺乏依从性； 心脏容量超负荷； 严重感染，特别是肺炎和败血症； 严重颅脑损伤，大手术和应激； 心律失常； 心肌缺血； 负性肌力药物应用； 高心排血量综合征（甲亢、贫血）；,临床表现,早期临床表现： 原因不明的疲乏或运动耐力减低，心率增快； 喜高枕卧位睡觉，劳力性气短、呼吸困难，阵发性夜间呼吸困难； 体检发现：左心室增大，舒张期奔马律，两肺底湿罗音。,临床表现,急性肺水肿 突发严重呼
4、吸困难，呼吸频率常高达3040次/分，强迫座位（端坐呼吸），面色灰白发绀，大汗，烦躁不安伴恐惧感； 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样血痰； 极重者可因脑缺氧而致，神志模糊； 体检：听诊心率快，心间部可闻及奔马律，两肺满布湿罗音及哮鸣音。,临床表现,心源性休克 发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克 持续性低血压，收缩压将至90mmHg以下； 组织器官低灌注表现：皮肤湿冷、苍白和紫绀，心动过速，少尿或无尿，神志恍惚，反应迟钝甚至昏迷，血流动力学障碍，低氧血症和代谢性酸中毒。,实验室和辅助检查,1. 心电图：可见Q波； 2. 胸部X线检查： 心影可以大或不大； 3. 超声心动图：
5、EF值可以正常或降低； 4. 动脉血气分析：呼吸衰竭、酸中毒 5. 心肌坏死标志物：肌钙蛋白、肌红蛋白等，可以有或无坏死表现； 6. 心衰标志物：BNP/NT-proBNP鉴别呼吸困难 阴性预测值BNP400ng/L 或NT-proBNP1500ng/L。 评估预后：该指标持续走高，提示预后不良。,诊断和鉴别诊断,根据典型症状与体征，一般不难作出诊断，急性呼吸困难与支气管哮喘鉴别，与非水肿并存的心源性休克与其他原因所致的休克不难鉴别，疑似患者可行BNP/NT-pro BNP 检测鉴别，阴性者，几乎可排除急性心力衰竭的诊断。,治疗,急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸，困难是致命的威胁必须尽快缓解。,
6、治疗目标,1. 控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2. 缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难； 3. 稳定血流动力学状况，维持收缩压=90mmHg，保护重要脏器功能； 4. 降低死亡危险，该善近期和远期预后。,初始处理,1.体位 半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2. 吸氧 立即高流量鼻导管给氧，严重者，采用无创呼吸机持续加压，或双水平气道正压给氧，增加肺泡内压，即可加强气体交换，又可对抗组织液向肺泡内渗透。 3. 救治准备 静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。 4. 镇静 吗啡，35mg 静脉注射，不仅可以使患者镇静,减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有
7、舒张小血管的功能，而减轻心脏负荷，必要时每间隔十五分钟重复一次，共2-3次，老年患者可减量或改为肌肉注射。,初始处理,5. 利尿剂 利尿剂的机制是降低心脏前负荷，合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础，是唯一能够充分控制心衰的液体储留，能更快地缓解心衰症状。呋塞米2040毫克于两分钟内静脉注射，四小时后可重复一次，除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。 6. 氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管的作用，0.250.5静脉推注，必要时重复使用。 7. 洋地黄类药物 毛花苷c（西地兰）静脉给药，最适合用于有快速心室率的心房颤动并心室扩大，伴左心室收缩功能不全者，首
8、次0.20.4毫克, 两小时后可酌情重复使用。,血管活性药物 血管扩张剂,使用时必须密切监测血压变化，宜小剂量慢速给药并合用正性肌力药物。此类药物可应用于急性心衰早期阶段，收缩压水平是评估此类药物是否适宜的重要指标，收缩压大于110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用，收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用，收缩压小于90mmHg的患者则禁忌使用。,血管活性药物血管扩张剂,1 . 硝酸酯类 扩张小静脉，降低回心血量，使左室舒张末压及肺血管压降低，易产生耐药性，个体差异很大。常用药物包括硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、双硝酸异山梨醇酯。临床常用硝酸甘油，便宜，起效快，疗效浓度依赖性。异舒吉，
9、改善冠脉血流，扩张阻力血管，其耐药性和血压、浓度稳定性优于硝酸甘油。 2 . 硝普钠 为动静脉血管扩张剂，静脉注射后2-5分钟起效。小剂量静脉滴注，根据血压，逐步增加剂量，因含有氰化物，用药时间不宜连续超过24小时。需遮光使用。,血管活性药物血管扩张剂,3 . 受体拮抗剂 选择性结合 肾上腺素受体，扩张血管，减低外周阻力，减轻心脏后负荷，并降低肺毛细血管压，减轻肺水肿 ，也有利于改善冠状动脉供血，常用药物乌拉地尔。,血管活性药物血管扩张剂,4 . 新活素（rhBNP） 属内源性激素物质，与人BNP完全相同，其主要药理作用 是扩张静脉和动脉，包括冠状动脉，从而减低前后负荷，实际上，该药并非单纯的
10、血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用，还可以抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,血管活性药物血管扩张剂,下列情况下禁用血管扩张药物： 1. 收缩压90mmHg，或持续性低血压并伴有症状，特别是有肾功能不全的患者，以避免重要脏器关注减少。 2. 严重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成心输出量明显降低。 3. 梗阻性肥厚性心肌病。,血管活性药物正性肌力药,此类药物适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张和药物及利尿
11、剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。 不利之处：促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤，增加短期和长期的死亡率。,血管活性药物正性肌力药,1. 受体兴奋剂 多巴胺: 小到中等剂量多巴胺可通过降低外周阻力，增加肾血流量，增加心肌收缩力和心输出量而均有利于改善，心衰的病情。但大剂量可增加左心室后负荷和肺动脉压，而对患者有害。 多巴酚丁胺: 正性肌力作用与多巴胺类似，但对心率影响较小，根据尿量和血流动力学检测结果而调整，应注意其致心律失常的副作用。,血管活性药物正性肌力药,2. 磷酸二酯酶抑制剂 代表药物米力农兼有正性肌力作用及降低外周血管阻力的作用，心衰时在扩血管、利尿的基础上，短时间应用
12、米力农可能取得较好的疗效。,血管活性药物正性肌力药,3. 钙增敏剂 左西孟旦作用机制 1）.在心脏直接与肌钙蛋白C结合，提高其对钙离子的敏感性，以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。 2）.在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道，扩张冠张动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷，抗心肌缺血的保护作用。,血管活性药物正性肌力药,左西孟旦对比传统非洋地黄类药物的特点： 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加 不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率,血管活性药物正性肌力药,正性肌力药物使用注意事项： 1). 是否用药不能仅依靠一、两次血压测量数值，而是综合评
13、价临床状况，如是低血压状态十分是否持续并伴有组织低灌注的表现； 2). 血压降低伴低灌注时需尽早使用，而在器官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时应尽快停用； 3). 药物的剂量和滴速应根据患者的临床反应及时做出调整，强调个体化治疗； 4). 此类药物可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害； 5). 血压正常又没有器官和组织灌注不足时不宜使用。,急性左心衰竭的非药物治疗,1、主动脉内气囊反搏（IABP） 是一种有效改善心肌灌注有同时降低心肌耗氧量和增加心输出量的治疗手段。 2、机械通气：包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机
14、械通气；适用于心跳呼吸骤停而进行心肺复苏或合并呼吸衰竭患者。 3、血液净化（超滤）治疗：维持水、电解质和酸碱平衡，清除毒素，维持内环境稳定，适用于（1）高容量负荷且对利尿剂抵抗 （2）低钠血症且有相应临床症状 （3）急慢性肾功能不全进行性加重。 4、左室机械辅助装置(LVAD)、体外人工肺氧合器（ECMO），适用于常规药物治疗无改善时。,总 结,急性左心衰处理要点： 确诊后采取规范的处理流程，先初始治疗，包括体位，吸氧，吗啡，利尿剂，洋地黄及茶碱类的应用，后进一步治疗。 初始治疗后，症状不缓解者应做进一步治疗，可根据血压和肺淤血状况，选择应用血管活性药物，包括正性肌力药，血管扩张药等。 血压持续性降低，甚至心源性休克者，应在血流动力学监测下进行治疗，可酌情应用非药物治疗方法。 BNP/NT-pro BNP 的动态测定有助于指导心衰的治疗。 要及时纠正基础心血管疾病，控制和消除各种诱因。,谢谢聆听！,
