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1、,脊髓损伤的救治 桐乡第一医院 朱敏,脊髓损伤,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症 截瘫：胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍 四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，简称“四瘫”。,脊髓损伤的原因,特点：,高发生率（美国 3.0 3.5 10 万，中国上海 13.7 100 万）、 高致残率（全瘫为 67 ）、 高耗费（ 5 7 万美元患者年， 美国）、 、低死亡率、患者主要 为青壮年（ 70 患者小于 40 岁）等。,原发性损伤 脊髓的原始损伤 是不可逆的损伤 局部畸形 疼痛 压痛,细胞凋亡或坏死,继发性损伤 炎症 局部缺血 自由基形成 局部电解质紊乱, 31个节段共发出31对脊神经
2、颈段8对， 胸段12对， 腰段5对， 骶段5对， 尾神经1对,C1-8,T1-12,L1-5,S1-5,局部表现,疼痛 Pain,压痛 Tenderness,畸形 Deformity,临床表现,运动障碍,神经系统表现,感觉障碍,括约肌功能障碍,自主神经功能障碍,1病变节段以下感觉障碍,运动障碍： 1、脊髓休克期： 弛缓性瘫痪 一般为1-2周,括约肌功能障碍 脊髓休克期尿潴留 （无张力性膀胱 ） 休克期过后神经源性膀胱 圆锥部骶髓或骶神经根损伤尿失禁 自主神经功能障碍 皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。,临床表现,1脊髓损伤 脊髓休克期：受伤平面以下弛缓性瘫痪，感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，大小
3、便不能控制。24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。 胸腰段：截瘫，颈段：四肢瘫。上颈椎：四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎：脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。,临床表现,脊髓半切征(BrownSequard syndrome) ： 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征（Anterior cord syndrome)： 颈脊髓前方受压引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫重于上肢瘫，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留有浅感觉。 脊髓中央管周围综合征(Central cord
4、syndrome)： 多见于过伸性损伤，因脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压所致，上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差,临床表现,2脊髓圆锥损伤（Conus medullaris injury） 正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。,临床表现,3马尾神经损伤 起自第2腰椎的骶脊髓，终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少为完全性。表现为损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，无病理征。,（1）颈 段： 高颈段：
5、颈膨大： （2）胸 段： （3）腰 段： （4）骶 段：,四肢硬瘫,双上肢软瘫 双下肢硬瘫,双下肢硬瘫,双下肢软瘫,仅出现鞍区（会阴部）运动、感觉障碍，肛门和提睾反射消失。,不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：,高颈段,颈膨大,胸段,腰段,骶段,Frankel分类标准，共分5级： A级：受损平面以下无感觉及运动功能； B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能； C级：有肌肉运动，但无功能； D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力； E级：运动与感觉基本正常。,脊髓损伤程度的判定,级 别 临 床 表 现 A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感
6、觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上 E 正常 感觉或运动功能正常 部分功能保留区（损伤平面以下） 保留区小于3个节段：完全性损伤 保留区大于3个节段：不完全性损伤,美国脊髓损伤协会标准（ASIA）,（一） 临床检查,对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定： 外伤史 意识情况 心肺功能 脊柱局部 感觉与运动 （二） 影像学检查 原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MRI。,诊 断,一、早期临床评价,二、严格脊柱制动,三、脊柱损伤的评价,四、保护损伤的脊髓,脊髓损伤的早期
7、治疗,一、早期临床评价,初期复苏的ABC程序(Airway、Breathing、Circulation)； 昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICU进行监护,保持呼吸道通畅 吸氧,心电监护（密切观注BP,SPO2变化）,Airway,根据损伤平面，判断呼吸功能受损情况 插管指征 进行气管插管,插管指征,膈肌麻痹 呼吸肌乏力 通气不足 通气/血流比值失调 分泌物堵塞气道,急救搬运,用正确的搬运方法 颈椎损伤患者注意轴向牵引，用颈围固定,滚 动 法,平 托 法,不正确的搬运方法,颈托固定,二、严格脊柱制动,颈椎稳定性损伤枕颌带牵引,颈椎不稳定性损伤颅骨牵引。,寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头
8、颅中立位。 胸、腰椎骨折脱位卧床休息、悬吊牵引。,激素 脱水 高压氧 其它药物,四、保护损伤的脊髓,目的：,保护未完全损伤的脊髓组织，最终促进一定程度的脊髓组织恢复。,如脊柱脊髓损伤在8h之内接受治疗的， 可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法; 超过8h者，则不宜应用。,激素冲击,适应症：,SCI时间小于8小时 SCI平面不能低于腰2，也不能是马尾神经损伤。,禁忌症：,怀孕病人 小于13岁儿童 穿透性脊髓损伤 患有强烈的传染病人：结核病、艾滋病、严重的糖尿病,National Acute Spinal Cord Injury Study Bracken 1997 - JAMA 277(20) 15
9、97 -1603,起始剂量： 30 mg / kg，15分钟， 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h 23 h,受伤后3小时以内,起始剂量： 30 mg / kg，15分钟 间隔45分钟后 5.4 mg / kg / h 47 h,受伤后38小时以内,应用激素治疗时，应注意保护胃！,副作用：,消化道出血 肺部感染 尿路感染 切口感染 急性类固醇性肌病,减轻血管内皮细胞的水肿； 改善微循环； 改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压； 清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。 （早期应用，应用时间为57天）,20%甘露醇 125ml ivgtt Q8h,脱水,实际操作中的问题： SCI的治疗窗
10、较短，许多治疗措施均须尽早进行， HBO将影响其它治疗。 HBO治疗的转运过程中可能出现二次脊髓损伤。,高压氧( HBO),治疗的原则: 1、治疗时机愈早愈好,以伤后6h 内为治疗黄金时机; 2、一般以每次2h 为安全有效时限; 3、疗程一般以每日2 次或3 次为宜。,1 神经节苷酯 (GM1) 2 钙离子通道阻滞剂 3 抗氧化剂：维生素C 4 阿片受体拮抗剂 5 促红细胞生成素( EPO),其它药物,1、呼吸道,3、褥疮,2、泌尿系,4、体温调节,5、排便障碍,预防及治疗急性期的主要并发症,并发症的预防与脊柱脊髓损伤的治疗同样重要。 并发症的发生率与脊髓损伤的严重程度和早期处理状况有密切相关
11、性。 完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者。,手术指征, 椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者 ; 完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查， 但需排除脊髓水肿影响; 不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者; 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。,脊髓损伤的手术治疗,脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。 在术前准备妥当后，施术越早越好。,手术时机,手术入路,1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方 结构损伤单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或 单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突） 2、后路
12、 ：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎 弓、关节突） 3、前后联合入路：前方结构损伤后方双侧骨性结构损伤,C2水平脊髓损伤,T11、T12、L1椎体骨折伴相应脊髓损伤,胸 7 椎 体 骨 折 伴 截 瘫,“蛋壳”技术：经椎弓根椎体切除,L1椎体压缩性骨折， 胸髓下段及脊髓圆锥受压并挫伤,早期介入 SCI后即刻 入院后开始 手术后开始 循序渐进 体位 活动量 治疗次数,医、护、治疗师协作 Team 时间 病人、家属主动参与 保持疗效 治疗贯穿于生活中 持之以恒,康复治疗,细胞移植,干细胞,嗅鞘细胞,雪旺细胞,神经干细胞,骨髓间充质干细胞,脐血干细胞,胚胎干细胞,基因治疗,组织工程材料移植,研究进展,Thank you！,
