第四章-休克病人的护理-(1)

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1、第四章 外科休克病人的护理,熟悉,了解,学习目标,了解：休克的病因与分类、病理生理。 熟悉：外科休克病人的治疗原则。 掌握：1、休克的概念、临床表现、护理评估及护 理措施。 2、低血容量性休克、感染性休克处理原则,重点： 休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。 难点： 1、休克病人的病理生理、紧急处理原则。 2、中心静脉压与补液的关系。,重点与难点,指出休克的临床表现,案例导入,患者，男，31岁，农民，以左侧腹部外伤后，疼痛2小时，急诊入院。诉：入院前2小时在劳动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测BP85/50mmHg,HR120/mi

2、n,R24/min,CVP2cmH2O 查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血 B超提示：腹腔积液，脾脏破裂。 血常规：WBC11.8109/L，RBC4.431012/L。 提问：以上情况提示病人出现了哪种休克？ 如何急救与护理？,第一节 概 述,定义 是机体受到多种致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特点的病理性综合征 。,机体维持足够血液灌流的三大因素 充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力,出血 感染 创伤 过敏 ,一、分类,按病因分类 1.低血容量性休克：常因大量出血或

3、丢失大量体液而发生 （损伤性、失血性休克） 2.感染性休克：由病毒、细菌感染引起（内毒素性休克、脓毒性休克） 3.心源性休克:心律失常、大面积心梗 4.神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激 5.过敏性休克：致敏物导致,知识点回顾,微循环？ 毛细血管前阻力血管？ 毛细血管后阻力血管？ 为什么毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血压降低？,知识点回顾,微循环？微动脉与微静脉之间的血液循环 毛细血管前阻力血管？指小动脉和微动脉 其舒缩活动改变其管径大小，调节血流阻力，影响动脉血压和器官血流量。 毛细血管后阻力血管？指微静脉 其舒缩活动影响毛细血管前后阻力的比值，改变毛细血管的血压。 毛细血管前后阻力

4、的比值增大，会使毛细血管血压降低？ 导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小,二、病理生理,各种休克共同的病生基础: 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足,myron8001,病理生理,（一）微循环障碍 微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期）,myron8001,微循环收缩期,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏微血管收缩 （微动脉和cap前括约肌为著）,保证重要 器官供血,微循环缺血,回心血量,心跳 心输出量,myron8001,微循环扩张期,微循环内缺血

5、,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌入cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,myron8001,微循环衰竭期,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、 激活纤溶系统,组织细胞缺血、 缺氧 ,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期 休克期 休克晚期,特点,机制,影响,myron8001,【病理生理】,（二）代谢变化 供氧不足、无氧糖酵解为主、获得能量少 合成代谢减少，分解代谢增加 代谢性酸中毒 从而引起细胞器受到破坏，导

6、致发生器官功能障碍,【病理生理】,（三）炎症介质释放和细胞损伤 大量炎症介质释放：脂质过氧化和细胞膜破裂 能量不足、钠钾泵失灵、钠水内流：细胞肿胀、高钾血症等,（四）内脏器官继发性损伤,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张 ARDS 肾：肾血流量水钠潴留,尿量 急性肾衰 心：冠状A血流心肌缺血缺氧心肌受损心肌坏死和心衰 脑：脑灌注压、血流量脑缺氧脑水肿、颅内 压升高 肝：合成、代谢功能受破坏肝功能障碍,【病理生理】,（四）内脏器官继发性损伤,胃肠道：缺血、缺氧屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡 上消化道出血 肠源性感染或毒血症,病理生理：内脏器官的继发性损伤 MODS,内脏器官继发性损伤,

7、多系统器官功能衰竭（ MODS): 2个或2个以上重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍综合征。是造成休克死亡的主要原因,肺,低灌注、缺氧,肺 间 质 水 肿,肺泡上皮细胞,表 面 活 性 物 质 减 少,肺 不 张,通 气 血 流 比 例 失 调,ARDS 急性呼吸窘迫综合征,进行性呼吸困难 缺氧,内皮细胞损伤,肾血流灌注急剧,GFR,有效循环血量,肾血管收缩 ,ARF,急性肾功能衰竭,心,心率过快 舒张期过短 舒张压降低,冠脉 血流 量减少,心肌 受损,酸中毒 高血钾 再灌注损伤,急性 心力 衰竭,黄疸 转氨酶升高 肝性脑病,【临床表现】,临床表现歌,烦躁不安转淡漠 皮肤白凉后唇紫 静脉萎陷

8、充甲慢 脉搏细速后难及 脉压下降转低压 呼吸深慢不规则 少尿先浓后稀闭 循环变化是根基 看摸测记不忘记,（一）实验室检查 血常规 失血RBC和Hb 失水血液浓缩，RBC 红细胞压积 感染WBC 尿常规 比重 粪常规 隐血（+） 血生化 了解肝肾功能、电解质及酸碱平衡状况 凝血机制 了解出凝血功能，判断有无DIC发生 血气分析 了解酸碱平衡状况,【辅助检查 】,myron8001,动脉血气分析： PH PaO2 PaCO2 ,（二）影像学检查：X光、CT、B超检查 （三）血流动力学监测 中心静脉压（CVP）512cmH2O 肺毛细血管楔压（PCWP） 心排出量（CO）和心脏指数（CI）,【辅助检

9、查 】,myron8001,中心静脉压（CVP） 反映右心房或胸腔内上下腔静脉的压力 正常值为512cmH2O 主要受血容量及心功能影响 15cmH2O：心功能不全 20cmH2O：充血性心力衰竭,myron8001,肺毛细血管楔压(PCWP) 主要反映肺静脉和左心房、左心室的压力 正常值为615mmHg PCWP血容量不足 PCWP肺循环阻力增高 临床意义与CVP相近，但更敏感,myron8001,肺毛细血管楔压,尿量测定 留置导尿管连续观察排尿情况，要求每小时尿量多于2030ml，若不到此数，提示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。,赢得宝贵时机 挽救生命 是急救护理 的根本原则,处理原则： at

10、ment Principle 尽早去除病因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能,【处理原则】,【处理原则】,围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容量为主的各项治疗。 一个中心：改善组织微循环灌注。 两个关键：消除病因，维持有效血液循环量。,治疗,急救 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的使用 改善微循环 控制感染 激素的使用,1、一般紧急措施： 立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉指压法、止血带止血法 静脉压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅 采取休克体位头及躯干抬高20-30，下肢抬 高15-20。 其他：注意保暖，尽量减少搬动。,抗休克裤,my

11、ron8001,抗休克裤,2、补充血容量是治疗休克的根本措施 原则：及时、快速、足量；缺什么补什么，缺多少补多少；根据监测调节，先晶后胶晶体液扩容迅速，胶体液扩容持久。 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调,5、血管活性药物的应用,血管收缩剂 A对神经源性和过敏性休克较有效。 B早期和晚期不宜用。 C种类：去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明等。,血管扩张剂 A须先补足血容量，从低浓度、慢速度开始。 B休克早期和晚期可用。 C种类：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等。,5、应用血管活性药物：在扩容的基础上应用 血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 6、改善微循

12、环 早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐 7、控制感染 8、皮质激素和其他药物的应用,注意事项 应由低浓度、慢速度、小剂量开始使用； 严格控制滴速（输液泵），单独一路静脉通道；禁止在该通路推注其它药物。 用药开始应每510min测血压1次；根据血压调整药物浓度与滴速。平稳后改为1530min测1 次。 切忌使缩血管药物漏到皮下。 连续使用硝普钠三天以上应监测血硫氰酸盐浓度。,使用血管活性药物时的,6、 DIC的治疗（肝素抗凝） 用药前先测定凝血时间；用药过程中，每24h查1次，根据结果随时调整剂量。 PT30S 提示过量 PT在20S左右表示剂量合适 注意过敏反应的发生。

13、 肝素过量可引起内出血，需用等量鱼精蛋白拮抗。,7、应用皮质类固醇,原则：用量大、时间短 作用：1增加心排出量和氧耗量； 2降低交感神经兴奋性和周围血管阻力； 3抑制内毒素激活补体和多形核粒细胞； 4减少激肽产生；降低毛细血管通透性； 5恢复RES功能和血管膜完整性。,不明原因的脉搏加快 脉压差减小 意识和表情,健康史,生命体征,尿量,意识和表情,外周循环状况,休克指数,休克指数脉率/收缩压（mmHg) 正常值约为0.58 1.0提示休克 2.0提示严重休克,myron8001,尿量 反映肾血流灌流的指标 观察休克变化简便而有效的指标 早期已有尿少 尿量 25ml/h说明肾灌流不足（血容量不足

14、） 尿量 17ml/h表明已发生急性肾衰竭 尿量30ml/h表明休克在改善,护理诊断,体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变：与血容量不足引起的重要脏器及外周组织血流减少有关。 气体交换受损：与微循环障碍、缺氧、呼吸型态改变有关。 有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高或过低：与感染、组织灌注不足有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无力有关。,护理目标,生命体征平稳、尿量正常、面色红润、肢体温暖 微循环改善、呼吸道通畅、呼吸平稳、血气正常 体温正常 未发生感染或感染发生后及时发现和处理 未发生意外损伤,护理措施

15、,建立静脉通路。 合理补液。 观察病情变化。 准确记录出入量。 动态监测尿量与尿比重。,迅速补充血容量，维持体液平衡。,护理措施,（三）用药护理 1.迅速建立静脉通路：关键性措施 2.合理补液 先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,什么时候 从哪儿输液？,静脉穿刺部位选择：周围静脉、股静脉、颈静脉、锁骨下静脉 静脉穿刺针选择：头皮针、静脉留置针、中心静脉导管,中心静脉压与补液的关系,护理措施,取休克体位 抗休克裤 用药护理 浓度和速度 加强监测 严防药液外渗 逐渐停止,维持有效的气体交换 改善缺氧状况 监测呼吸功能 避免误吸、窒息 保持呼吸道通畅,改善组织灌注，促进气体交换。,护理措施,保暖：禁忌用热水袋等加热 降温 库存血的复温 监测体温q4h,维持正常体温,护理措施,无菌技术 合理应用抗生素 避免误吸 加强尿管护理 创面护理,观察和防止感染,护理措施,预防压疮 适当约束,预防皮肤受损和意外受伤,护理措施,疾病预防 疾病知识 康复指导,健康教育,护理评价,病人体液是否平衡，生命体征是否平稳、尿量正常 病人能否维持正常的心排血量 病人的微循环是否改善，血气正常 病人的组织灌注是否改善 是否发生感染或感染发生后被及时发现和处理 是否发生压疮或意外损伤,第二节 低血容量性