《4 腹部体格检查-2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《4 腹部体格检查-2（86页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腹部体格检查 Abdominal Physical Examination,江苏省人民医院消化科 李 学 良,腹部体格检查,概 论 视 诊（inspection） 听 诊（auscultation） 触 诊（palpation） 叩 诊（percussion）,概 论,腹部范围：上起膈， 下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。 腹部的体表标志及分区,腹部的体表标志及分区,体表标志(二点二角二纵二弧) 脐（umbilicus）：位于3-4腰椎之间，为腹部四分法标志及腰椎穿剌标志。 髂前上棘（anterior superior iliac spine）： 髂崤前方突出点，为九区分法标志及骨
2、髓穿剌部位。,腹部的体表标志,二点二角二纵二弧 腹上角（epigastric angle）:两侧肋弓的交角 脊肋角(costovertebral angle)：背部两侧第12肋骨与脊柱交角，为肾叩痛位置。,腹部的体表标志,二点二角二纵二弧 腹正线：前正中线延续 腹直肌外缘：锁骨中线的延续，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点。,腹部的体表标志,二点二角二纵二弧 肋弓下缘（lower margin of costal arch）： 肋弓系由第8-10肋骨构成，其下缘为体表腹部上界，常用于腹部分区及肝脾测量 腹股沟韧带（crural ligament）：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体
3、表下缘，为寻找股动静脉标记。,腹部分区,四区法 通过脐划水平线与垂直线，两线相交将腹部分为四区,左上腹left upper quadrant,右上腹right upper quadrant,右下腹right lower quadrant,左下腹left lower quadrant,腹部分区,九区法 两条水平线 两侧肋弓下缘连线 髂前上棘连线 两条垂直线 左右髂前上棘至腹中线的中点垂直线,腹部分区,七区法 即在九区分法的基础上，将原来两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分为上下两区。,视 诊（inspection）,检查体位：被检查者应取仰卧位，充分暴露全腹,腹部视诊内容,腹部视诊 腹外形（ ou
4、tline form of abdomen ） 呼吸运动（respiratory movement） 腹壁静脉（vena epigastrica） 胃肠型（gastrointestinal form） 腹部皮肤（skin of abdomen） 腹围测量（measurement of girth）,腹围测量,脐周腹围：患者排尿平卧，用软尺经脐绕腹一周 最大腹围：有上腹或下腹病变时，还可以测其腹部最大周长,腹部外形,腹部平坦(abdominal flatness) ：前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹。 腹部低平(abdominal lowness ) ：老年人腹肌松驰，但皮下脂肪较多，腹
5、形略大或呈宽扁；消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹。 腹部饱满(abdominal satiation) ：腹部外形较园，可高于肋缘至耻骨联合平面。见于肥胖者及儿童。,腹部外形 观察内容,腹部膨隆(abdominal bulge)：平卧时前壁明显高于上述水平，外观呈凸起状 生理情况：妊娠、肥胖 病理情况：积气，积水（腹水ascites, 蛙腹frog belly）、巨大肿瘤。又可分为全腹膨隆及局部膨隆。 局部膨隆：因脏器肿大，腹内肿瘤或炎症性包块、胃或肠曲胀气，以及腹壁上的肿物或疝等,正常腹外形,肥胖（obesity）,腹水、黄疸（jaundice）、脐疝（exomphalos）,腹水,腹部外形 观察
6、内容,腹部凹陷（abdominal retraction)：仰卧时，前腹壁明显低于肋缘至耻骨联全水平。 全腹凹陷：见于消瘦或脱水者，严重时呈舟状腹，见于恶性肿瘤晚期，神经性厌食，糖尿病，垂体前叶功能减退及晚期甲状腺功能亢进患者 局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致,呼吸运动,正常人可见腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主， 而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。 腹式呼吸减弱：腹膜炎症，腹水，急性腹痛，腹腔内巨大肿物或妊娠。 腹式呼吸消失：胃肠穿孔所致急性腹膜或膈麻痹。 腹式呼吸增强：少见，胸腔疾病或癔病性呼吸,腹壁静脉,正常人腹壁下静脉，一般不显露 腹壁静脉曲张：肝门
7、脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，腹壁静脉可显而见或迂曲变粗，称为abdominal wall varicosis,腹壁静脉曲张,门脉高压（portal hypertension）显著时，于脐部可见一簇曲张静脉向四周放射，如水母头（caput medusae)， 常在此处听到静脉血管杂音。,腹壁静脉曲张,上、下腔静脉梗阻 腹壁静脉曲张呈上下垂直 上腔静脉梗阻方向 下腔静脉梗阻方向,静脉血流方向判断,第一步,第二步,第三步,胃肠型和蠕动波,正常人腹部一般看不到胃肠的蠕动波和轮廓 胃肠型(gastral or intestinal pattern)：胃肠道发生梗阻时，梗阻近
8、端的胃和肠段饱满而隆起。可显出各自的轮廓。同时伴该部位的蠕动加强，可见蠕动波。 蠕动波（peristaltic wave）：正蠕动波与逆蠕动波,腹壁其他情况,皮疹（skin rash） 淤点(silt spot) 淤斑（ecchymosis） 瘢痕（cicatrix） 疝（hernia） 脐部（omphaloidean） 腹纹(abdominal striae) 上腹部搏动 （epigastric pulsation）,腹壁其他情况,皮疹 充血出血性疹：高热、传染病 药物过敏（drug allergy） 荨麻疹（hives）：腹痛病因 带状疱疹（shingles）：沿脊神经走行分布,腹壁其他情
9、况,淤点、淤斑 Grey-Turner征：左腰部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗透到侧腹壁皮下所致，见于出血坏死性胰腺炎。 Cullen征：脐周围或下腹发蓝,为腹腔内大出血的征象，如宫外孕破裂或出血坏死性胰腺炎。,腹壁其他情况,瘢痕：手术、外伤后形成，注意瘢痕体质 疝：腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或 薄弱部分向体表突出而形成 腹纹：白纹(肥胖、妊娠纹）。紫纹（皮 质醇增多症） 脐部：分泌物、溃疡、肿块 上腹部搏动： 腹主动脉瘤、二尖瓣或三 尖瓣关闭不全,听 诊 (auscultation),肠鸣音 （bowel sound） 血管杂音 （vascular murmur） 摩擦音（fricti
10、on sound） 搔弹音（scratch sound）,肠鸣音,肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断续的咕噜声，称为肠鸣音。 正常肠鸣音大约每分钟4-5次。,异常肠鸣音,肠鸣音活跃：肠蠕动增强时，肠鸣音可达10次以上，但音调不高，见于肠炎及肠剌激后等 肠鸣音亢进：如次数多且肠鸣音响亮、高亢甚至呈叮当声或金属声，见于机械性肠梗阻 肠鸣音减弱：数分钟才听到一次，见于老年便秘、腹膜炎、低钾、胃肠动力低下等 肠鸣音消失：如持续3-5分钟未听到肠鸣音，此时应重点听诊右下腹，并可用手指轻叩或搔弹腹部仍无肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，胃肠功能衰竭。,血管杂音,动脉杂音和静脉杂音 动脉杂
11、音：部位见图 意义：动脉瘤与狭窄,血管杂音,动脉杂音和静脉杂音 静脉杂音：为连续性嗡鸣声，无收缩与舒张期之分，常出现在脐周或上腹部，尤在腹壁静脉曲张严重时。,摩擦音 (friction sound),脾梗塞、脾周围炎，肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜炎情况下，可于深呼吸时，于各部位听到摩擦音。,搔弹音 （scratch sound）,肝下缘的测定 可协助测定肝下缘和微量腹水 （120ml）,触诊(palpation),触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。 腹部触诊可根据实际情况选择浅、深触诊或深压、滑动、浮沉式触诊 触诊顺序：一般情况下从左下腹开始，逆时钟方向,腹部触
12、诊内容,腹壁紧张度（abdominal wall tensity） 压痛（ tenderness）及反跳痛（rebound tenderness ） 脏器触诊 腹部包块（ abdominal mass ） 液波震颤（fluid thrill） 振水音 （splashing sound）,腹壁紧张度,正常情况下，腹肌有一定的紧张度 腹部饱满：腹内容物增加如肠胀气或人工气腹，腹腔内大量腹水，触诊腹部张力增加，但无肌痉挛，亦无压痛。,腹壁紧张度,（急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁 常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹(board-like rigidity
13、) 结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激缓渐，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，故形成腹壁柔韧而具抵抗力。不易压陷，称揉面感(dough kneading sensation)。,全腹壁紧张度增加,腹壁紧张度,常因其下的脏器炎症波及腹膜而引起： 上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎。 右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎。 右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎，但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。 #年老体弱，腹肌发育不良，大量腹水和过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，但腹壁张力增强不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张,局部腹壁紧张度增加,经产妇 老年体弱者 慢性消耗性疾病
14、大量放腹水后 脱水者 腹肌瘫痪 重症肌无力,全腹壁紧张度降低,腹壁紧张度,局部腹肌瘫痪 腹壁疝,局部腹壁紧张度降低,腹壁紧张度,压痛及反跳痛,压痛 多来自腹壁或腹腔内病变，腹腔内病变如脏器炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜受剌激均可引起压痛（tenderness）。,常见压痛点,McBurney点：阑尾炎压痛点,常见压痛点,左上腹压痛：胰体、尾炎症、肿瘤 季肋点压痛：胆囊炎,泌尿系体检几个压痛点,季肋点,上输尿管点,中输尿管点,肋脊点,肋腰点,反跳痛,反跳痛（rebound tenderness） ：腹膜壁层已受炎症累及的征象 反跳痛操作手法：压痛部位，按压后片刻，迅速将手抬起，腹痛骤然加剧
15、，并伴痛苦表情或呻吟。 当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。,反跳痛动作,脏器触诊,肝脏触诊 脾触诊 脾触诊 肾触诊 膀胱触诊 胰腺触诊,脏器触诊,肝脏触诊,触 缘,肝触诊钩手法,肝脏触诊内容,大小：正常人于吸气时在肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内，剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，瘦者可达5cm。 质地：分三级：质软、质韧、质硬，正常如触噘起之口唇，质韧如触鼻尖，质硬如触前额。 表面状态和边缘:肝硬化、肝癌有结节、高低不平感 压痛：正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受牵拉，则肝有压痛。,肝脏触诊内容,搏动（beat）：与心脏心管有关，单向性博动为传导了其下面的
16、腹主动脉的博动。扩张性博动为肝本身的博动，见于三尖瓣关闭不全。 肝区摩擦感（fricative feeling of hepatic region ）：右手掌面轻贴于肝区，肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙，二者相互磨擦所产生的振动。 肝震颤（hepatic thrill）：手指压下时，如感到一种细微的震动感，为肝震颤。见于肝包虫病时。,脾触诊,正常脾不能触及，内脏下垂或左侧胸腔积液，积气时膈下降可使脾向下移位,脾肿大测量法,甲乙线 甲丙线 丁戊线,脾肿大测量法 （measurement of splenomegaly）,临床实用中，常将脾肿大分为轻、中、高度三度。 轻度肿大：深吸气时，脾缘不超过肋下2CM 中度肿大：超过2CM至脐水平线以内 重度肿大：即巨脾，超过脐水平或前正中线,脾肿大鉴别诊断,触到脾后还应描述它的质地，表面情况，有无压痛及摩擦感等 左肋缘下还可能触到其他包块，需与脾鉴别： 增大的左肾
