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1、基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督导记录时 间年 月 日被督导单位地 址联系电话 记录：一、居民健康档案：1、总服务人口 （ ）2、电子档案（ ），录入率（ ） % ，档案合格率（ ） % 3、 电子档案动态使用情况（ ）份， 电子档案动态使用率 （ ）% 2、 存在问题： 3、 重性精神疾病: 1、总服务人口（ ）人。 2、重性精神病管理人，管理率：%。随访记录表是否规范（ ）。四、存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督导记录时 间年 月 日被督导单位地 址联系电话记录： 1、总人口（ ），高血压患者
2、人数（ ）2、高血压患者健康管理人数（ ），高血压患者健康管理率（ ） % 高血压患者规范管理人数（ ），高血压患者规范管理率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ） %，合格率（ ） %，食盐摄入量因素相关调查人数（ ）。 3、 存在问题：1、总人口（ ），糖尿病患者人数（ ）2、糖尿病患者健康管理人数（ ），糖尿病患者健康管理率（ ） % 糖尿病患者规范管理人数（ ），糖尿病患者规范管理率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ） %，合格率（ ） %3、存在问题： 建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督导记录时
3、 间年 月 日被督导单位地 址联系电话记录：1、总人口（ ），冠心病患者人数（ ）2、冠心病患者健康管理人数（ ），冠心病患者健康管理率（ ） % 冠心病患者规范管理人数（ ），冠心病患者规范管理率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ） %，合格率（ %）3、存在问题：1、脑卒中患者人数（ ）2、脑卒中患者健康管理人数（ ），脑卒中患者健康管理率（ ） % 脑卒中患者规范管理人数（ ），脑卒中患者规范管理率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ）%，合格率（ ） %3、存在问题：1、残疾人患者人数（ ）2、残疾人患者健康指导人数（ ），残疾人患者康复指导率（ ） % 残疾人患者规范指
4、导人数（ ），残疾人患者规范指导率（ ） % 录入随访记录（ ），录入率（ ） %，合格率（ ） %3、存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录时 间年 月 日被督导单位地 址联系电话记录：1、 项目管理：1、查看基本公共卫生服务项目相关文件、是否有村卫生室基本公共卫生服务项目实施方案，项目相关制度（ ）。2、查看项目进展情况，开展项目相关记录底册是否完整（ ）。二、健康教育：1、健康教育工作计划及总结：有（ ） 无（ ） 健康教育干预策略：有（ ） 无（ ）2、健康教育宣传场地及设备（电视/播放器材）：有（ ） 无（ ）3
5、、每年发放不少于12种健康教育印刷材料（其中4种有中医药内容、1种艾滋病预防内容）：（ 种） 4、每年播放不少于6种的健康教育音像材料 （其中2种有中医药内容1种艾滋病预防内容1种孕期保健内容）：（ 种）设备能正常播放，查看播放记录 5、按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容（包括1次中医药、1次减盐防控高血压、1次孕期保健1次艾滋病防治内容）每2个月更换1次，是否有宣传栏：（ ），宣传栏内容是否每2个月更换1次（ ）【其中更换时是否拍照：（ ）】6、是否每2个月举办一次健康教育讲座：是（ ） 否（ ），（包括1次中医药、2次减盐防控高血压、1次艾滋病防治内容）讲座活动场地、记录表、照片、资料、
6、活动评价。是否规范（ ）7、讲座及更换宣传栏是否统一使用国家基本公共卫生服务规范表格：（ ）存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：基本公共卫生服务项目妇保工作督导记录时 间年 月 日被督导单位地 址联系电话记录：1、总人口（ ）辖区内应管理产妇人数： 实际管理人数： ，管理率 %；叶酸发放管理人数 人，叶酸发放管理率 %；唐氏筛查人数 人，唐氏筛查率 %；2、查验孕产妇保健登记台帐：有（ ）/无（ ）；_。3、现有产妇_人，早孕建册人数 人，建册率_%，孕产妇系统管理人数 人，系统管理率_%；产后访视人数_,产后42天检查 人；4、是、否进行家访，是、否规范。5、孕产妇是
7、、否享受免费服务。7、村卫生室是、否公示孕产妇基本免费服务项目，孕产妇及家属是、否知道基本免费服务项目。存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录时 间年 月 日被督导单位地 址联系电话记录：1、总人口（ ）2、按辖区人口1%推算管理06岁儿童基数，系统管理率达85%以上；辖区内0-6岁儿童应管理人数： ，实际管理人数： ，管理率 %；3、查验儿童保健登记台帐：有（ ）/无（ ）4、0-6岁儿童建册人数 人，3岁以下儿童_人，系统管理人数 人，系统管理率 %；5、村卫生室是（）否（）告知家属定期带孩子做健康检查。存在问题：建议：督导单位:督
8、导人：被督导单位负责人（签字）： 基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录时 间年 月 日被督导单位地 址联系电话记录：辖区服务人口1、 老年人管理人，管理率：%，2、 电子体检表录入 人，完成率%，年检人，年检率 %，健康体检表完整情况、是否有中医药健康体质辨识表、老年人生活能力自理评估表。3、 存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录时 间年 月 日被督导单位地 址联系电话记录：1. 是否有传染病登记薄（ ），登记内容是否完整（ ）。（就诊日期姓名性别年龄职业现住址病名（初步诊断）发病日期初诊或复诊联系电话）2. 传染病报告卡填写是否及时、完整（ ），3. 是否开展结核病、艾滋病宣传指导服务（ ），查看结核病人随访记录表、服药卡内服药记录填写情况。存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：
