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1、插镜困难：患者的焦虑、恐惧或镇痛、麻醉药不足所致躁动均会导致插镜困难。术前应仔细向病人解释有关操作过程及可能的不适感。镇静剂过量，也会使老人失去反应。患者俯卧位时，颈部扭曲，不易做吞咽动作，故插镜时以左侧卧位为好。术前检查内镜可曲部的功能，将内镜旋转钮轻轻上调，通过舌后部进入咽喉部，靠着咽后壁轻轻下调旋转钮，随病人的吞咽动作送入内镜。当感到阻力时不要粗暴插镜。疑有阻塞者，可用前视镜检查和排除阻塞因素。有时可采用双手插镜法，即可用左手食指引导内镜过入咽喉部。勿忘在病人口中置入垫口，以防病人咬伤内镜。十二指肠镜通过胃困难：患者左侧卧位时，侧视镜的头部向下弯曲可类似前视镜操作技术。患者转向俯卧位时会
2、改变胃轴的方向，镜头可能触到胃前壁或在胃底迷失方向。适当注气膨胀胃腔，导找胃小弯和胃大弯。镜头向下弯曲可检查和通过胃腔。如果镜头抵触粘膜，可将镜头向上弯曲离开粘膜。到胃体后，向右轻旋镜身使其与胃长轴平行，上下弯曲镜头，推进镜身。到胃窦远端和幽门口，将幽门口调到内镜视野中央，内镜中线位，根据幽门口开合情况调整镜头位置，轻轻推进内镜进入十二指肠。如幽门口太紧或变形，可回拉镜头，向下弯曲检查轴心和方位，向上弯曲推进内镜。一旦通过十二指肠上角，进入降部，镜头向上向右弯曲，右旋镜身，徐徐将内镜向外拉出，至镜身全部拉直，称为“短镜拉直状态”。患者转俯卧位，内镜恢复中线位，通常可见乳头，此时，大多数患者门齿
3、处的镜身刻度为6570cm。如果胃的检查是在俯卧位的情况下，应左旋镜身以适应体轴的变化，使检查顺利进行。乳头辨认困难：镜头距乳头太近：多因溃疡和疤痕形成、曾行溃疡手术或胰头肿瘤浸润，导致十二指肠变形。透视下可见镜头位置异常。此时可将镜头向下或向两侧弯曲，顺应变形的肠腔进入十二指肠水平部，回拉内镜呈短镜拉直状态，准备插管。有时向右侧旋转，有助于稳定内镜的位置，防止内镜滑向胃腔。如果十二指肠变形而致镜身扭曲，小心推进内镜通过十二指肠狭窄部，尤其在有肿瘤浸润情况下应特别谨慎。镜头距乳头太远：镜头已插到十二指肠水平部。多见于身材矮小患者或内镜插入十二指肠过度用力。透视下有助于判断内镜的位置。此时，松弛
4、内镜，缓慢回拉内镜到十二指肠降部，寻找乳头标志。矮小的患者，乳头约位于门齿镜身刻度5055cm处。透视下内镜呈直线形。最好推进内镜和向上弯曲镜头，以利插管。乳头辨认不清：乳头通常位于十二指肠降部纵行皱襞和环形皱襞相交处，呈降起状，有地呈扁平状，应注射祛泡剂（二甲基硅油）或吸除气体。乳头有时也可能位于过长的十二指肠皱襞内，有造影导管挑开过长的粘膜皱襞可发现乳头。乳头还可全位于憩室旁或憩室底部，用导管轻轻抵触憩室边缘，使乳头处在理想的位置以助插管。腔内气体过多会牵拉憩室，导致乳头移位。抽吸腔内气体可使乳头回位。曾行括约肌手术或乳头切开者，乳头开口，或确切地说胆管开口和胰管开口分离，胆汁流出者为胆管
5、开口。乳头异常：乳头在病理状态下，如果壶腹部肿瘤或急性胰腺炎导致乳头充血、水肿，插管虽然困难，但如可见乳头，仍可进行操作。当壶腹部肿瘤侵入整个乳头，很难辨认开口，应避免导管对肿瘤区域的进一步损伤，因出血使插管更难进行。插管前，要仔细寻找乳头，辨认开口。开口可能位于乳头远端或下方，有胆汁流出者即为乳头开口。盲目探查乳头开口可能产生假性通道，或将造影剂误注入肿瘤组织，甚至导致穿孔。如患者曾行括约肌外科手术或经内镜括约肌切开术，胆管开口可能位于乳头的近侧。此外注意查看隐匿在十二指肠皱襞内的瘘管开口。选择性胆总管插管困难：因乳头辨认不清，插管位置和胆管轴方向不一致，均可导致造影剂不能注入胆总管。插管最
6、好在短镜拉直状态下进行，有利于控制镜头。术者尽量减少过多的体位和左手腕移动，以免内镜移位。可先将导管插入通道，向上提升抬举器，关闭通道口，等导管插入遇到阻力后，放下抬举器，推出导管至看到头部。在做好插管准备后，再精细调节镜头的位置。插管最好在乳头位于内镜视野中央进行。可上下左右弯曲镜头调整乳头到中心位置。如想直接插胆管，导管头直接向上，于1112点位置直接插入胆管。还可向降部推进内镜，使导管在乳头下方靠近乳头，或用抬举器使导管沿胆总管轴的方向直接向上插入。还可以用导管头挑起乳头顶部插管。另外，导管在十二指肠内呈松弛状态时，头部易于顺应胆总管的轴向。过度的推进可能使导管顶住乳头的皱襞，阻碍造影剂
7、的注入。注射造影剂过猛会引起粘膜下损伤。在导管插入深部胆总管之前，应注入少量造影剂以显示胆管轮廓，以有利于判断和调整插管方向。如导管滑过乳头表面，经乳头下方插管困难，可使镜头向上弯曲接近乳头，用导管头顶住乳头上方，推进内镜顺应导管轴向帮助插管。在进行深部插管定位前使导管顺应胆管的轴向。操作时，时常注射少量造影剂，判断插管是否成功。如果传统的插管方法不成功，可用导丝引导插管，如果造影剂仍在胆管，可引导导丝插入。可选用疏水导丝，头部可弯曲导丝循导管或乳头切开刀插入胆总管。导丝头可以轻松推进胆管后，循导丝插入导管，拔除导丝，抽吸少量胆汁可以证实确在胆管内后注射造影剂。尽量避免使用尖头导管或插管不成功
8、乳头开窗术，这些操作均增加出血和组织显影的危险性。选择胰管插管困难：多见于导管未能顺应胰管的轴向。通常垂直于十二指肠壁，向1点方向插入导管。有时可回拉镜头，松弛向下或向两侧弯曲或降低器械抬举器，以顺应胰管轴的方向。胰腺分裂者，胰体和胰尾狭窄可能阻断主胰管，导致胰体、胰尾不显影，易被误认为腹侧胰腺。副乳头插管困难：通常位于十二指肠降部，主乳头的右上方。在胰管阻塞或胰腺炎时较明显。疑有胰腺分裂症者，为显示背侧胰管，需行副乳头插管。插管最好在长镜身状态下，镜头略向右侧弯曲，使副乳头位于视野中央。可缓慢静推胰泌素25U，2分钟后观察胰液从副胰管流出。选择有纤细金属头或针样头的导管插管，避免插管损伤副乳
9、头粘膜，以免引起出血，进一步模糊乳头开口。导管头常常被遮掩在后面，当背部胰管充盈时，可见造影剂横穿腹部。难插管者，将0.46mm可弯曲导丝插入有纤细头的导管内，用导丝探插乳头开口。注射胰泌素后仍无胰腺液从副乳头流出，提示无胰腺分裂，可重新进行主乳头插管。深部胆管插管困难：多因导管和胆总管之间过度成角，导管未能顺应胆总管轴向。如果导管头部顶住胆总管壁，会扭曲乳头，调整内镜使乳头位于视野中心。如导管从乳头下方插入，朝向胆总管右壁或前壁，回拉导管，松弛镜头并向下弯曲，回拉内镜也可改变导管头的方向，使导管的弯曲顺应胆管轴的方向。镜头轻微向左侧弯曲可助导管滑进胆总管。透视下间断注射造影剂以显示胆总管走向
10、和轮廓。避免反复充盈胰管。不要过度推进导管，否则易导致乳头和胆总管末端变形。如胆总管轴不能顺应，可使用双腔乳头切开刀；如导管不能顺应，可用导丝深部插管。结石的乳头部嵌顿或肿瘤的浸润均可影响胆总管的深插管，在这种情况下，往往表现为乳头球形膨大，开口受胆总管压力的影响，朝向下方，普通导管不宜插管成功，可选用较硬的附件试插管。如选用乳头切开刀插管，便于调整方向，又有一定的硬度，容易成功。若仍有困难，则可用针状切开刀，从乳头上方降起处向上下切割。肝内胆管选择性插管：由于某种需要，往往需进行肝内胆管的选择性造影，此时，镜身处于“短镜拉直状态”，弯曲镜头，弯曲导管顺应胆总管的轴向，利于右肝管插管。使且J形
11、或线形导丝插入一个头部弯曲的导管有助于右肝管的选择性插管。弯曲的导管有时可能进入胆囊管。左肝管不易插管，有狭窄时更难，必须借助导丝反复探索。可利用直头导管或头端向右侧弯曲的鼻胆管头置于胆总管远端，朝向左侧，线形导丝可接近左肝管入口，左旋镜头使导丝进入左肝管。如胆总管轴弯曲，导丝通常终止在右肝管。还可在胆管分叉处缓慢张开环形导张，使导丝滑入左肝管。如回拉环状导丝和弯曲导丝无效，可继续推进环状导丝，反弹作用可能使导丝进入左肝管。一旦进入左肝管，继续插入，保证其确在左肝管内，循导丝插入导管或鼻导管。导丝头端3cm处软易弯，此处推进导管较难，用力推进导管可能弯曲导丝头部，使其进入右肝管。因此，导丝必须
12、插过预定部位胆总管中部充气带囊导管，使之作为一个支点，可引导导丝进入左或右肝管系统。胃切除术后：手术改变了胃的解剖结构，不能以常规方法寻找乳头，在毕氏式情况下，只是从门齿至乳头距离的缩短，且乳头常在视野右侧，一般情况下插管没有困难。但毕氏式手术后，因解剖位置的变化，ERCP成功率较低，可选用前视胃镜，也可用侧视十二指肠镜，左侧卧位，于视野的25点钟位置寻找输入襻，逆行进镜，应在输入襻下方寻找，乳头通常位于输入空肠襻吻合口的右侧。此时，让患者俯卧位或仰卧位，旋转内镜到适当的方位以使内镜通过。难度较大者，可回拉内镜到适当的位置，进行插管。将活检钳置入输入空肠襻。透视下有助于判断镜头的位置。如镜头向
13、下达盆腔，不可能再输入空肠襻。输入襻的长度各异，并影响镜头靠近乳头。如输入襻的位置较难断定，可在近胃肠吻合口处活检，出血作为一种定位的标志。乳头的标志在输入襻呈倒置状态，闭合的十二指肠呈盲端，增加插管的难度。倒置状态的乳头增加插管的难度。用过的导管因头部弯曲常推离乳头，最好用新的、有标记的线形导管或用过的、头部呈线形的导管。用于支架置入的、较硬的内套管也可用于插管。胰管插管通常易于胆管插管，因胆管头端下移，插管时角度增大。行胆管插管时，可稍回拉内镜，使镜头远离乳头，插管在距乳头一定的距离进宪，导管头顺应乳头轴向。多数情况下，借助线形导丝可成功地进行胆总管插管。推进导管，用导管头顶住十二指肠壁，
14、使导丝在胆总管轴的前方弯曲。向胆总管注入造影剂有助于判断导丝的方位。如未显影，用突出于导管或套23cm的导丝头，轻轻探查乳头。当导丝顺利插入胆管深部，循导丝插入导管，拔除导丝，用注射器抽吸少许胆汁，证实确在胆管内，移动导管头，以防其头端顶住胆管壁，缓慢注射常规浓度的造影剂。不要将气泡注入胆管，否则易误诊为结石，注入胰管会增加ERCP术后并发症。其他：乳头成形术后、胆管十二指肠吻合术后及乳头旁瘘管病人用气囊导管造影，可避免因开口过大致造影剂外漏、胆管显影不佳的缺点。乳头部病变正常结构已破坏，插管时应选乳头隆起及胆汁溢出处有目的地插管，先造影再取活检，以免出血影响插管视野。乳头旁憩室胆道病变通常与乳头憩室并存，乳头位置可在憩室旁、憩室内，会给插管带来不少困难。但仔细寻找开口，不会过多影响其成功率。妇女及小孩ERCP原则上没有极强适应症时，孕妇一般禁忌行ERCP术。5岁以下患儿行ERCP时需在全麻下进行，3岁以下患儿需用特殊的小儿十二指肠镜操作，操作要求步骤简化，照片时遮扩生殖器官及最低限度使用X线。
