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1、2017年4月份病例点评记录2017年5月15日下午2:30-5:30，医务部组织医院处方点评专家组的部分专家在小会议室开展了病历点评工作，重点对我院医师开具的抗菌药物、中药注射剂、PPI、糖皮质激素、辅助药物等病历的临床用药进行了细致、认真的分析。在这次分析点评工作中，就病历的点评记录总结及病历所发现的问题和解决的办法分别阐述如下：一、点评人员: 李运宙、廖高峰、罗泽齐、袁庆勇，曾冬香等二、点评依据：处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）、抗菌药物临床应用指导原则（2015版）、中国医师药师临床用药指南、中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）湖南省中药注射剂、PPI、辅
2、助用药处方点评指南及药品说明书和医院相关文件。 三、资料来源及总体情况：随机抽取全院4月1日-30日出院患者病历50份（均为电子病历，由于部分电子病历不完整，影响对类切口术前0.52h给药率的客观评价。），进行分析点评。1、抗菌药物临床使用多为单联，联合使用情况很少，特殊级药物使用较少。限制级以上抗菌药物治疗时多进行了药敏及病原微生物检查，基本能按检查结果合理使用药物。2、从抽查的50例病历中来看，用药合理及基本合理为33例，占总数的66%。一类切口手术病历为33例，占抽查病历总数的66%，其中，术前预防使用抗菌药物病历23份，占一类切口手术病例的抗菌药物使用率69.7%，超过国家规定的30%
3、。因我院为骨伤科专科医院，大多数患者为骨折手术病人且都需要植入内固定物，故有所超标也在情理之中，但也应加强管理，控制临床用药使用率。3、抗菌药物使用时间大多能在30分钟-2小时预防使用，但抗菌药物用药选用及术后使用时间欠合理。头孢唑肟钠、头孢他定等三代头孢预防使用现象较突出。33份一类切口抗菌药物预防使用时间平均为3.1天，使用时间过长，一般不得超过24小时。50例病例中抗菌药物使用率为28/50=56%。4、50例病历中使用PPI抑制剂的有16例，占总数的32%，且大多为围手术预防用药，较上月有所下降。奥美拉唑使用的都是注射剂且使用剂量60mgQD,使用剂型及使用剂量上欠合理，PPI抑制剂的
4、使用首选口服，不能口服者才考虑静脉给予，使用剂量一般为20-40mg，并依据药物经济学原则选择药物。以患者临床出血的风险降低，可耐 受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为预防 SU 停药时机。但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所需 营养时停药。一般手术术后（无术后禁食），不是预防 SU 的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、糖皮质激素使用较上月下降明显，50例医嘱中使用的甲强龙注射液只有4例，占总数8%，多为使用依据不足，脊柱科、关节科使用较普遍。糖皮质激素的不良反应主要有；医源性肾上腺皮质功能亢进、医源性肾上腺皮质功能不全、诱发
5、和加重感染、诱发和加重溃疡、骨质疏松与自发性骨折（特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松）、无菌性骨坏死（接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处）、对生殖功能的影响：对儿童生长发育的影响（糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程）、行为与精神异常（神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂）。6
6、、中药注射剂使用主要为血栓通注射液，使用较为合理。其它辅助用药存在使用时间过长、溶媒选择档次过高（混合糖、果糖、木糖醇等）、口服制剂重复开单（接骨胶囊、壮骨胶囊等同一天开2-2次以上），、出院带药大处方现象较突出（使用疗程长达20-30多天以上）、使用依据不足现象较突出（奥拉西坦、羧甲基淀粉钠、甲强龙、氨溴索等），用法用量不合理（小儿19COAA 5-10mlQD静脉滴注，而它的使用剂量为小儿每公斤10ml-30ml左右）等。四、 医院病历点评表点评科室：全院 抽查病历数：50份 点评时间：2017-5-15抽查的病历ID号17031497170402841704002217040005170
7、401861704114617040909170314681704018717031015170406221704087917041314170406141704071317040302170407431704058917040760170314771703101417040722170406251704033417040346170410101704116917031248170314511703126317040697170407301703062317031344170413931704192617031381170406081704014117031333170410881704118
8、71703128917040128170315051703138017031370170313861704084717040081不合理用药的病历ID号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题17041314罗从娥64隆光明腰椎盘突出症4、617040346聂远红40贺农光腰椎盘突出症3 17040614曾所建49朱许杰骨折术后3、617040730晏菲6郭兴奇骨盆骨折117031370邓冬莲66康杰左髋骨骨折317040005肖彩秀73周李学关节炎4、617031015袁吉康27贺农光腰椎盘突出症1、9 17040302李路钢42霍龙鹏胸椎压缩性骨折1、3、517040722杨志坚46黄强光腰
9、椎骨折术后3、517031333聂峰44易鹏右桡骨骨折术后317031505胡健芳51王晓平桡骨骨折317040081王祖发46周佑庶桡骨骨折317041146唐增华33吴业泽左尺桡骨骨折术后317040879张居勇50刘洪波右锁骨骨折术后317040589魏雄伟34李金城肱骨骨折术后3、517040334陶懂情33宋稳定有肱骨下端骨折术后6、917031263阳能志9周银尺骨骨折1代表案例分析一、17040346 男46岁 诊断；腰椎盘突出症 住院时间；2017.04.6-25主要使用药物；0.9%Ns100ml+头孢孟多酯2.0 ivgtt BID（10-28）存在问题；1、术后预防时间过
10、长。二、17040187 女 91岁 诊断；股骨粗隆骨折 骨质疏松 住院时间；2017.4.4-2017.4.14主要使用药物；0.9%NS100ml+奥美拉唑30mg ivgtt QD(4.6-10) 0.9%ns100ml+氟比洛芬酯50mg ivgtt bid（4.6-10） 0.9%ns100ml+头孢孟多酯2.0g ivgtt bid（4.8-9-12）（术中用） 0.9%ns100,ml+头孢唑林钠3g ivgtt bid（4.6-7）存在问题；1、 头孢唑林钠应注意调整使用剂量。2、 无正当理由更换抗菌药物，且术后预防使用时间过长，不得超过24-48t3、 术前预防应标注具体时间
11、。三、17040614 男 49岁 诊断;骨折术后 住院时间；4.10-24主要使用药物；0.9%ns100ml+氟比洛芬酯50mg ivgtt qd（4.11-18） 0.9%ns100ml+头孢唑林钠2.0g ivgtt bid（4.11-13） 洛索洛芬钠片60mgx10* 60mg tid po（4.11-18）存在问题：1、 使用时机不当。术前（0.5-2t-）预防使用抗菌药物，术后预防使用时间过长，不得超过24-48t2、 重复用药。氟比洛芬酯+洛索洛芬钠片，两者同属非甾体消炎镇痛类药物，使用中不得同时使用，以防止药物不良反应的发生。四、17031015 男 27岁 诊断；腰椎骨折
12、 住院时间：3.21-4.6主要使用药物；头孢孟多酯（）皮试（3.24） 0.9%ns100ml+克林霉素磷酸酯（术前用）0.6g ivgtt bid（3.24-4.2） 甲强龙80mg ivgtt qd（3.24-29） 左氧氟沙星注射液0.2g qd ivgtt（25-29） 奥美拉唑 60mg ivgtt qd（3.25-4.2）存在问题；1、 皮试过敏无过敏标识。2、 无指证联合用药3、 甲强龙使用欠合理4、 奥美拉唑使用剂量欠合理。五、17041010 男 4岁 诊断；右锁骨骨折 住院时间；4.16-22主要使用药物；止痛胶囊+跌打胶囊 2#/次 bid po 羧甲淀粉钠口服液 7m
13、l bid po存在问题；1、无适应症使用羧甲淀粉钠口服液。本品属于免疫调节剂，主要用于小儿反复呼吸道感染及由此诱发的支气管哮喘。该患者无使用本品的使用症状。六、17040730 女 6岁 诊断；骨盆骨折 住院时间；（4.11-20）使用药物； 5%gs+19COAA10ml ivgtt qd（11-17）存在问题；1、使用剂量不合理。本品说明书常用剂量为小儿每公斤10ml-30ml，且多为婴幼儿使用。七、17040589 男 34岁 诊断；双肱骨骨折术后 住院时间；4.10-4.26 主要使用药物；0.9%ns100ml+头孢他啶2g ivgtt bid（12-15）存在问题；1、抗菌药物预
14、防使用档次过高，术后预防时间过长。术前预防不得使用三代头孢类抗菌药物，常用药物为头孢唑林钠、头孢拉定、头孢呋新等药物。科室用药存在的主要问题代码；1、药物用法用量不当或用药方案不合理（手术时间大于等于3小时，或手术出血大于1500ml术中未追加抗菌药物预防的） 2、抗菌药物越级使用及特殊级无申请单 、会诊记录3、抗菌药物使用时机不当、抗生素术后预防或其它药物使用时间过长 4、（抗菌药物、PPI、及其它药物）无使用适应症或使用依据不足5、抗菌药物或其它药物选择不当 （档次过高） 6、重复用药或配伍禁忌 7、无依据更换药物 8、未按药敏结果合理使用或药敏送检不及时9、无指证联合用药五、建议：1、严格按照诊疗方案及临床治疗标准合理选用药物与使用疗程。2、加强学习与培训，
