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1、检索与收集需求证据的方法,主讲老师：陈青山 医学院 流行病学教研室,1 循证医学证据资源,临床医生常查寻的信息资源，包括 教科书、专著、 中国生物医学文献数据库、 Medline等或 咨询专家。 全世界有许多医学文献数据库，每个专业或亚专业均有其独特的数据库资源或检索工具。 不是每个数据库提供的信息资源都是真实、可靠且能方便、快捷地获取。,一、循证医学证据资源发展 循证医学证据资源经历了漫长的发展历程： 20世纪90年代前，临床医生主要依靠手工检索工具和光盘 先获取题录， 再查阅全文。 这种方式耗时且不一定能获得最新证据信息。 随着计算机和网络技术发展，信息的储存、传输和利用进入了一个新的里程
2、碑，人们逐步摆脱耗时、费力、检索效果差的手工检索。,快速、高效的联机检索克服了时空障碍，极大提高了获得最新信息的能力。 大存贮量的光盘和联机检索极大降低了计算机检索的费用，使我们更及时、准确、全面利用人类科研的成果。 现在，逐步考虑如何从浩如烟海的信息资源中去粗取精、去伪存真，提取真实、可靠且有临床实用价值的信息。,1991年，美国内科医师杂志俱乐部(ACP Joumal Club）创刊 1996年I，ain Chalmers等创立Cochrane协作网和建立Cochrane图书馆 1999年，BMJ推出Clinical Evidence,这些资源 或从方法学质量和临床价值方面严格评估原始临床
3、研究， 或采用系统评价和meta分析方法整合针对同一临床问题的高质量原始研究， 或针对临床主题总结治疗某一种疾病的所有证据，帮助临床医生明确哪些干预措施有效、哪些无效甚至有害， 极大方便了临床医生开展循证临床实践。,各大医学信息数据库提供商相继推出 PIER( Physicians Information Education and Resources) DynaMed UpToDate 集前几类资源优势于一体，在总结证据基础上，结合专家经验、患者价值观给出推荐意见，并根据证据的质量给出推荐强度。,至此，临床医生不再需要自己花费大量时间从PubMed、EMbase等原始文献数据库中去检索、获取
4、全文、评价和总结临床研究证据。 这类资源的不断完善，使实践循证医学成为可能。,二、循证医学证据资源分类 4S”和“5S”模型 Haynes等于2001年和2006年分别提出了循证医学资源的“4S”和“5S”模型，但“5S”模型是比较理想化的模型，因此我们根据“4S”模型将信息资源分为4类，即 证据系统(system) 证据摘要( synopses) 系统评价(syntheses) 原始研究(studies),（一）证据系统 即计算机决策支持系统( computerized decision support system，CDSS) 指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电
5、子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。,现有的数据库尚不能达到自动联系的高智能化程度，但有些数据库具有部分功能。如 Clinical Evidence( http:/www. clinicalevidenceCom) 由美国医师学院提供的PIER( Physicians Information and Education Resource，http:/pier. acponline. org/indexhtml)、 UpToDate ( http:/www. uptodate. com)、 Harrisons Principles of Internal Medicine
6、( http:/www.harrisonsmed. com/).,（二）证据摘要 即循证杂志摘要( evidence-based journal abstracts) 为了帮助繁忙的临床医师快速、有效地查寻文献，方法学家和临床专家 制定严格的评价标准 从方法学和临床重要性方面评价主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据 筛选出高质量的论著，以结构式摘要的形式再次出版 附有专家推荐意见。,如 美国内科医师学院杂志俱乐部( American College of Physician Joumal Club,ACP Journal Clubhttp/www.acpjc.org) InfoPOEMs
7、( http:/wwwinfopoemscom/),（三）系统评价 针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后）系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta-analysis，荟萃分析），得出可靠的综合结论。 相对于单个原始临床研究，系统评价对精力、时间有限的临床医生来说更实用。,系统评价分为 Cochrane系统评价： 由Cochrane协作网（http：/wwwcochraneorg/index. htm）的作者制作并发表在Cochrane图书馆 非Cochrane系统评价： 发表在杂志上。,
8、（四）原始研究 发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料。 临床医生在检索和应用此类文献，需要自己进行评估研究结果的真实性、临床重要性和适用性后方可应用，否则可能误导。,三、选择证据资源的标准 针对某一临床问题，要快捷、高效检索相关信息，正确选择信息资源或数据库十分重要。 如何选择信息资源呢？ McKibbon等列出了4条标准 （表）,表 选择或评估信息资源的标准,（一）循证方法的严谨性 在总结证据资源时，应 精心构建临床问题、 系统全面检索相关证据、 严格评价单个研究的真实性、 恰当总结和合成结果。,循证医学信息资源在提出推荐意见时，要 充分应用已有的系统评价或自己制作系统评价 针
9、对患者重要的结局指标，为不同干预措施的疗效和安全性提供最佳估计， 在充分考虑患者的价值观和选择基础上，采用恰当的分级系统对推荐意见进行分级。,（二）内容的全面性和特异性 理想的循证医学信息资源应该为临床实践中可能遇到的所有问题提供相关证据（全面性）。 针对某一专业领域的信息资源可能会更有效地帮助查寻需要的证据（特异性）。 如要紧跟某些专业的最新进展，可查寻某些循证摘要，如 Evidence-based Cardiovascular Medicine Evidence-based Mental Health Evidence-based Oncology ,某些信息资源专门针对某一类临床问题，如
10、 Clinical Evidence Cochrane系统评价 仅涉及治疗性临床问题，且Cochrane系统评价仅包括临床对照试验。,（三）易用性 某些信息资源查寻起来方便快捷 如 美国内科医师学会杂志俱乐部( ACP Joumal Club)为小型数据库 收集了内科领域约140种杂志上发表的与临床最相关的高质量研究摘要， 其优秀的检索引擎确保读者能很容易查寻任何该领域的信息，包括疾病病因、诊断、治疗和预后等。,MEDLINE是检索世界生物医学文献资源最主要的数据库之一， MEDLINE的检索可采用联机检索、光盘检索， 近年来由于计算机互联网的应用，90%国际联机检索系统都已进入互联网。 通过
11、隶属美国国立医学图书馆的国家生物技术中心开发的免费的PubMed( http:/www. Ncbi.nlm. Nih.gov/pubmed/)网络检索系统，可检索MEDLINE数据库。,该数据库容量庞大，2008年初已包含约1700万篇文献，每年以70万条速度增加，其检索速度较慢。 PubMed是检索MEDLINE较容易的途径，其专门为临床医生设计的“Clinical Queries”检索方式可将检索结果最大限度局限于与临床决策相关的文献资料。,Cochrane系统评价 容易检索 每一篇系统评价包括内容较多、统计分析结果较复杂、报告质量各异， 临床医生需要花很多时间阅读和理解方可应用于临床。,
12、（四）可及性 最可靠和最有效的信息资源价格往往非常昂贵。 临床医生利用所在医院或医学院校图书馆检索网上资源，不太可能个人订阅昂贵的期刊或数据库。 中低收入发展中国家的临床医生可通过学术机构的网络进入世界卫生组织的健康网络研究启动项目( Health InterNetwork Access to Research InitiativeHINARI)获取免费信息资源。,某些信息资源是向全世界免费开放的，如 PubMed Canadian Medical Association Joumal( http:/www. cmajca/) 大多数BioMed Central杂志(http:/www. bi
13、omedcentral. com/)。 还有一些杂志在发表6-12月后可免费检索或在发表当时部分免费检索，如 BMJ JAMA the Mayo Proceedings ,四、常用循证医学证据资源 根据“4S”模型，下面简单介绍常用的各类数据库资源。 （一）证据系统（计算机决策支持系统） lClinical Evidence(http:/www. 由BMJ出版，是世界上最具权威性的医学数据库之一，以治疗为主，涉及200多种疾病的2500多种治疗方法，每年更新一次并在不断拓展新的题目和领域（如疾病诊断）。,该数据库针对每种疾病，采用严格的过程评估每种治疗方法的疗效和安全性，告诉读者 哪些治疗方法
14、有益、哪些可能有益、哪些利弊相当、哪些不可能有益、哪些可能无益或甚至有害和哪些疗效不确定。 Clinical Evidence方便易用，但除其成员和中低收入的发展中国家外，均需付费。 北京大学的循证医学中心曾将其15版翻译为中文临床证据于2008年出版，方便国内读者，但存在更新问题。,2PIER( Physicians Information and Education Resource)是美国内科医师学会的产品(http:/pier. acponlineorg/index. html)。 主要包括疾病诊治、筛查与预防、补充替代医学、伦理和法律问题、流程、质量测量方法和药物信息 其优点是采用多
15、层次结构指导临床医生应用研究证据，所有问题均采用同样结构，所有推荐意见均与研究证据紧密相连。,PIER提供的推荐意见是基于严格的循证医学方法，包括 精心构建问题 全面收集所有干预措施和以病人为中心的结局指标 评估单个研究的质量、 采用高质量的分级系统、 充分考虑患者的价值观和选择。 PIER主要涉及内科和初级保健方面的治疗问题 PIER方便易用，但需要付费。 PDA版本收费标准约100美元，ACP成员免费。,3UpToDate( http:/wwwuptodate. com/index. asp) 是一电子信息资源，可从网上、台式计算机和PDA获取，由于其使用方便、覆盖面广和根据疾病分类收集信
16、息，深受全科医师、专科医师和家庭医师青睐。 为临床医生提供推荐意见，方法严谨， 采用统一的结构提出问题、 较全面收集相关循证医学文献（但不够全面系统） 采用GRADE分级评价证据质量和提出推荐意见。 UpToDate明确承认患者价值观和选择权在临床决策中的重要性。,UpToDate覆盖了14个医学专业的7700个临床主题，包括约80 000页正文、图片，并与Medline摘要、260 000条参考文献和一个药物数据库链接，每4个月更新一次。 UpToDate使用方便，但缺乏规范检索，需要付费。个人第1年订购费为450美元，以后为350美元，图书馆订购费为10 000美元。,（二）证据摘要 是经过临床专家和方法学家对原始文献和系统评价进行严格评估后，对所收集整理的信息资源作出综合、简洁的描述，以摘要形式发表。,1ACP Journal Club 由美国内
