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1、上消化道出血,2,病 例,男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及。问： 该病人发生了什么？最可能的病因？ 主要的护理诊断？如何进行护理？,上消化道出血的定义、常见病因 上消化道出血的临床表现 上消化道出血实验室及其他检查 处理原则及急救措施及依据 上消化道出血的常用护理诊断、措施及依据 饮食护理原则、病情观察要点及再出血的判断 结合典型病例制定完
2、整护理计划 三腔两囊管压迫止血期的护理 健康指导教学目标,教学目标,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变，胃空肠吻合术后的空肠病变所致的出血。,概念,6,7,8,十二指肠悬肌（ 十二指肠悬韧带，Treitz韧带),上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20。 临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，导致失血性休克而危及病人生命。,概念,病因,上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃
3、病 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病,病因,上消化道疾病：食管疾病,12,13,14,病因,上消化道疾病：胃十二指肠疾病 消化性溃疡居消化道出血首位，年轻人好发。 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解。 表现黑便、粪潜血阳性，量大可呕血。 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。,16,龛影,17,消化性溃疡腐蚀血管,胃溃疡,球部对吻性溃疡,有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。,18,病因,食管胃底静脉曲张破裂 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血
4、量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；,胃底食道静脉曲张破裂出血,20,病因,上消化道邻近器官或组织的疾病：肝、胆疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,22,胆道出血,病因：最常见,表现,呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血和血象变化,呕血/黑便：特征性表现 出血的颜色 出血速度、部位、时间,头昏
5、、心慌、乏力、血压下降 重要临床表现,24h出现 体温调节中枢障碍 38.5 3-5天,2. 咯血与呕血鉴别,25,出血严重程度的评估： 出血量的估计： 1. 出血量510ml粪隐血（） 2.出血量50100ml黑粪 3.胃内储积血量250300ml呕血 4.一次出血量400ml一般不引起全身症状 5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力 6. 短期出血量1000ml周围循环衰竭表现,26,出血严重程度的临床分级：,27,表现,出血方式 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血和血象变化,实验室检查及其他检查,实验室检查：血常规、潜血试验、肝功能 内镜检查：病因诊断的首选方法，出血后
6、24-48h内进行。 X线钡餐：出血已停止和病情基本稳定数天进行 其他：核素、动脉造影,30,十二指肠 球部溃疡 出血,31,龛影,32,诊 断,排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 早期识别上消化道出血，及时进行直肠指诊。,早期识别 出血量估计 确定病因和出血部位 是否有继续出血,诊断,溃疡？肝硬化？急性胃粘膜病变？ 呕血咯血？鼻衄？口腔？ 黑便出血？食物？药物？上？下？ 便血痔？上？下？ 休克其他原因的休克？
7、,反复呕血、黑便增多、肠鸣音亢进 循环衰竭表现补液后未改善 RBC/HB下降，网织红上升 BUN持续升高,34,与下消化道出血鉴别,鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,治疗和护理,一般治疗 补充血容量 止血,胃内降温 止血剂口服 保护胃粘膜 抑酸 内镜下止血/手术 胃底食管静脉曲张,一般护理
8、病情观察 用药护理 对症支持,当Hb70g/L,Bp90mmHg NS、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量 尽早输入全血，以恢复和维持血容量及有效循环 输入量可根据估计的失血量来确定 保持血红蛋白不低于90100gL 肝硬化病人宜输鲜血（库存血含氨量高）,如何护理？,治疗和护理,一般治疗 补充血容量 止血,胃内降温 止血剂口服 保护胃粘膜 抑酸 内镜下止血/手术 胃底食管静脉曲张,一般护理 病情观察 用药护理 对症支持,去甲肾上腺素8mg+1000ml水 凝血酶 孟氏液 P.O.或经胃管滴注入胃 用于胃、十二指肠出血,10-14冰水灌注,治疗,一般治疗 补充血容量 止血,食管胃底静脉曲张出
9、血 药物 三腔二囊管 内镜止血 手术 非静脉曲张出血：抑酸药、内镜、手术、介入,治疗,药物 三腔二囊管 内镜止血 手术,收缩内脏血管，降低门脉压力 血管加压素 三甘氨酰赖氨酸加压素 生长抑素：最常用,严格控制滴速 严密观察不良反应 冠心病、高血压禁用,治疗,药物 三腔二囊管 内镜止血 手术,气囊压迫止血,三腔二囊管,优点：止血确实,缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等) 早期再出血率高,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),不推荐作为首选治疗措施,40,42,43,治疗,药物 三腔二囊管 内镜止血 手术,密切观察 定时做好口鼻清洁、湿润 床旁置备用管
10、及换管用品，以便紧急换用 经常抽吸胃内容物，有鲜血及时通知医生，适当调整 经胃管冲洗胃腔，清除积血 病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整 如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除 加压12-24h，放气、放松牵引15-30分钟 出血停止后保留管道观察24h,插管前仔细检查，协助插管 注气：胃囊150-200ml 食管囊100ml，分别标记 固定，加压0.5Kg,治疗和护理,药物 三腔二囊管 内镜止血 手术,观察24h无继续出血可拔管 口服石蜡油20-30ml，防止粘连 抽尽气体，拔管要缓慢轻巧 继续观察病情,治疗,药物 三腔二囊管 内镜止血 手术,
11、硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,47,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,48,套扎治疗,注射止血治疗,49,（图3-9-1）,治疗和护理,药物 三腔二囊管 内镜止血 手术, 出现休克，经处理无改善者。 反复消化性溃疡大出血且间隔时间短。 超过45岁的溃疡出血，量多，24h治疗无效。 溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，无腹水，肝功能良好者。,病 例,男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒
12、2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。 查体：T：38.2，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及。,主要护理诊断,组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 恐惧：与生命、健康受到威胁有关 知识缺乏：缺乏疾病及防治知识 ,53,护理,一般护理 病情观察 用药护理 对症支持,环境 休息 体位 饮食 心理 晨间护理,护理,一般护理 病情观察 用药护理 对症支持,生命体征q0.5-1h 24h出入量 症状 体征 实验室检查
13、,是否有继续出血,治疗和护理,反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞 计数持续增高 在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,56,用药护理,垂体后叶素不良反应 主要是全身血管收缩所致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异山梨酯
14、片含服。 奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不良反应轻，仍应加强观察及时处理。,对症护理：气囊压迫止血的护理,24h放气休息15分钟，再充气；一般压迫34天。 定时抽吸胃管，观察有无出血。 保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次 出血停止后放气观察24小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。 昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。,A1型题,.上消化道出血最常见的病因有。 A.胃癌 B. 溃疡性结肠炎 C. 结肠癌 D . 消化性溃疡 2.出现呕血说明出
15、血量在 以上。 A . 5ml B . 60ml C . 250ml D. 8001000ml 3.上消化道出血的病人，多在出血后 小时出现发热 。 A . 24 B . 12 C . 48 D. 2448 4.诊断上消化道出血的首选方法为。 A . X线检查 B. 胃镜检查 C. 选择性动脉照影 D . 病史 5.上消化道出血的特征性表现是。 A呕血 B . 黑便 C. 呕血黑便 D. 循环衰竭,A2型题,6男性，42岁，上腹烧灼样痛半年，近一周排柏油便，为确诊，宜首选下列哪项检查方法 A.X线胃肠钡餐透视 B.X线Ba灌肠透视检查 C.便潜血检查 D.B型超声检查 E.胃镜检查,7 女性 ，59岁，突感恶心，上腹不适，呕出血性胃内容物。该病人最可能的诊断是 A消化道出血 B上消化道出血 C胃溃疡 D下消化道出血 E急性胃炎,谢谢大家！辛苦了！,62,End,The,63,
