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1、恒生医院多重耐药菌株医院感染控制指南多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理医院各部门应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施医院感染管理办法的各项规定，强化医院感染管理责任制。针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。二、建立和完善对多重耐药菌的监测医院各部门应当加强对耐甲氧西林
2、金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。医院微生物室和院感科多重耐药菌感染的暴发时，应当按照医院感染管理办法的规定进行报告。三、预防和控制多重耐药菌的传播为了有效预防和控制多重耐药菌的传播。采取措施主要包括：（一）加强医务人员的手卫生。医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者
3、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。（二）严格实施隔离措施。应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪
4、便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。（三）切实遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。（四）加强医院环境卫生管理。应当加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。四、加强抗菌药物的合理应用应当认真落实抗菌药
5、物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。五、加强对医务人员的教育和培训对全体医务人员开展有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施，保障患者的医疗安全。恒生医院抗菌药物应用管理制度及措施一、 建立健全抗菌药物应用的管理制
6、度：恒生医院抗菌药物管理规范、恒生医院各科室抗菌药物应用限额试行方案二、 临床药学室每季度对抗菌药物使用率进行统计、力争控制在50%以下。三、 由我院参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家、临床药学专家，药剂科专家和临床科室主任负责全院抗感染药物应用的指导工作。四、 严格督促落实抗菌药物分级管理制度和实施细则。临床药学室每月抽查、公布门诊处方抗菌药物使用率及使用的合理性；抽查住院病历（重点查围手术期病人）抗菌药物使用情况，进行合理应用抗菌药物评价，评价结果在院周会上反馈。五、 推行不当处方公示和点评制度。临床药学室、药剂科、质控科、医保科共同对门诊、急诊医生临床用药的合理性不定期抽查，对大
7、处方进行跟踪调查。一是使用“平均处方金额”、“每人次平均金额”这二项指标，对门诊医生的处方进行监控。二是每月上网通报门诊、急诊医生处方数据超标情况以及门诊、病房抗生素使用情况。三是改革绩效工资分配方案，对使用药品比例和门诊平均人次处方进行双重考核，对超标科室和个人扣款处理，并对医生的不当处方在院周会上进行点评。六、 实行药品用量动态监控措施。每月将销售量前10名的药品名单在院内网进行公布。建立医院用药信息查询监控系统，动态监控药品用量异常情况,对单品种药品用量异常增长，追查其增长原因。对每月用量超过20万元的抗菌药物暂停使用。七、 对社康中心实行抗菌药物的限制使用管理。八、 院感科、细菌室、临
8、床药学室和药剂科每季度向临床医务人员提供主要致病菌及其药敏试验结果和抗感染药物信息。临床医务人员根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。九、 临床医生抗菌药物使用原则：诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物：1、 经验用药：在病情急，根据患者的症状、体征及血、尿常规，初步诊断为感染性疾病。门诊病人有初步诊断依据可用药。住院病人用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物（以临床治疗效果为准，药敏作为参考）。经验用药前应参考院感科网页中的“菌群趋势”和“药敏趋势”结果。2、 目标用药：根据病原检查结果确诊后用药。门诊病人依病情和病人经济情况，先作病原学检查再进
9、行目标用药。住院病人，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。（欠费病人除外，但要在病情记录上写明），待病原菌和药敏结果出来后参考结果用药。如病情紧急，先经验用药，但用药前先留取相应标本，待病原菌和药敏结果出来后再参考调整药物（以临床治疗效果为准，药敏作为参考）。3、 预防用药：依据卫生部抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定执行4、 分级使用抗菌药物。依据卫生部办公部抗菌药物临床应用指导原则中：“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则执行。5、 合理使用抗菌药物：依据生部办公部抗菌药物临床应用指导原则第四执行。呼吸机相关性肺炎的预
10、防与控制制度医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定以下防控措施： 一、 如无禁忌证，应将床头抬高30-45；一、 对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次；二、 鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；三、 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；四、 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；五、 对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵
11、循手卫生规则；六、 尽量使用经口的气管插管；七、 呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；八、 对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；九、 正确进行呼吸机及相关配件的消毒：1、 消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次2、 耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化
12、电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌（选择其中之一的方法）； 3、 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。十一、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP；十二、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。留置尿管所致尿路感染的预防和控制制度 尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%80%与留置导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下防控措施： 一、插管前准备的措施1、严格掌握留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿；2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用；3、根据年龄、性别、尿
13、道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F；4、规范手卫生和戴手套的程序；5、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。二、插管时的措施 1、 常规的消毒方法：用0.5%的碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：（1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。（2）女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用；2、 插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤；三、插管后的预防措施1、 保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口；2、 如要留取尿标本，
14、可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查；3、 导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；4、 疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗；5、 保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒；6、 患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中；7、 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；8、 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液；9、 长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； 10、 疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管；11、 每天评价留置导
15、管的必要性，尽早拔除导管。四、培训和管理1、定期对医务人员进行宣教；2、定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。血管内导管所致血行感染的预防和控制制度血管内留置导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（ICU）。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染（CR-BSI）十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下：一、插管时1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单；2、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换；4、插管过程中严格遵循无菌操作技术；5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一灭菌或消毒；6、 权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉；7、 建议0.5碘伏消毒穿刺点皮肤；8、 建议选用抗菌定植导管；9、
