ckd营养治疗进展与问题(修改)

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1、CKD营养治疗 进展与问题,CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变，既可加速肾功能不全进展，也是影响并发症发生率和死亡率的重要因素。 对CKD患者进行合理的营养干预，既可减少代谢产物蓄积，延缓肾功能不全的发展，还可维持机体的营养物质需要，纠正营养不良，改善患者的生活质量，降低死亡率。 CKD患者的营养干预过程，需要综合考虑对蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸碱失衡等的纠正。,营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点 CKD营养状况的评估与营养不良诊断 营养疗法在CKD 治疗中的应用 CKD营养治疗尚待解决的问题,主 要 内 容,CKD营养疗法的发展史,1918年，Fra

2、nz Volhand 观察到限制每日蛋白质摄入能明显改善尿毒症症状。 1963年，Giordano 证明只要保证必需氨基酸需求，限制蛋白质摄入仍能保持良好氮平衡。 1960 1975年，HD和PD广泛开展应用，肾脏病学界减少了肾衰竭保守治疗的兴趣。,CKD营养疗法的发展史,1976年，Mitch发现慢性肾衰竭呈进行性恶化过程，血清肌酐倒数(l/Scr)与时间呈线性关系，最后出现终末期肾病，临床表现为尿毒症综合征。 1981年，Brenner提出了慢性肾衰竭进展的高滤过理论，蛋白质负荷可造成残余肾单位高滤过，加重肾衰竭进一步恶化，这一发现重新引起了对慢性肾衰竭营养疗法的重视。,CKD营养疗法的发

3、展史,1989年，为了更科学地回答低蛋白饮食对CRF病人的长期营养及肾功能影响，美国健康研究院(NIH)主持进行了一项随机、对照多中心临床研究(MDRD试验)。再分析报告证实低蛋白饮食可延缓慢性肾衰竭的进展，这一研究结果促进了CRF营养疗法的开展。,CKD营养疗法的现状,现代营养疗法在改善慢性肾衰患者营养状况、提高患者生活质量、延缓CRF进展及改善患者预后等方面均有其良好效果。但与CKD防治的客观需求相比，营养治疗的进展依然相对较缓，某些方面差距较大，尚待解决的问题不少。,营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点 CKD营养状况的评估与营养不良诊断 营养疗法在CKD 治疗中的

4、应用 CKD营养治疗尚待解决的问题,主 要 内 容,脂代谢,糖代谢,蛋白质及 氨基酸代谢,酸碱失衡,慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱,慢性肾脏病存在多种代谢紊乱,钙磷代谢及甲旁亢,蛋白质、氨基酸代谢紊乱时导致CKD临床症状的主要原因之一，尿毒症毒素大多数都是蛋白质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏，两者互相影响而引起恶性循环。,1、CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱,蛋白质毒性代谢产物 尿素 胍类化合物 胺类 吲哚 酚类 支链氨基酸缺乏 肌肉体积等营养指标与血浆支链氨基酸（尤其是缬氨酸）水平相关。,高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过,氨基酸,支链氨基

5、酸 低蛋白饮食 酮酸,c AMP,胰高血糖素,2,1,1 + 2,增加肾脏血流 高滤过,Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418,高蛋白,肾血浆流量增加,肾单位丢失 肾小球滤过率降低,原理: 限制蛋白质饮食 & 酮酸/氨基酸补充,肾小球高滤过促进CKD的进展,肾脏体积和重量增加,肾小球滤过率增加 蛋白尿排泄增加,高蛋白摄入,肾小球纤维化,肾功能减退,蛋白尿促进CKD的进展,CKD残存肾单位,肾小球的血流动力学,肾小球滤过膜的选择性滤过功能,肾小球过度滤过的蛋白质,炎症反应导致间质损伤,肾功能减退,蛋白尿是促进 CKD进展中重要决定因素,球内高压

6、,肾小管重吸收,改变,破坏,2、慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱 及甲状旁腺功能亢进,1,25(OH)2D3,系统毒性 造血：贫血 神经：尿毒症周围神经炎 免疫：感染 心血管：异常钙化 内分泌代谢：胰岛素抵抗，脂代谢紊乱 其他：软组织钙化,血钙,肾功能不全,PTH,PTH,骨病 高转化骨病 低转化骨病 混合性骨病,血磷,甲状旁腺,3、慢性肾脏病普遍存在脂代谢紊乱,总胆固醇 240mg/dL (%),LDL胆固醇 130mg/dL (%),HDL胆固醇 40mg/dL (%),甘油三酯 300mg/dL (%),50 85 50 60,30 10 35 40,有肾功能障碍慢性肾脏病人群,无肾功能障碍

7、慢性肾脏病人群,Am J Kidney Dis 32:S142-S156,1998(suppl 3),慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱,慢性肾脏病,脂质清除,胰岛素 代谢异常,apoA1,甘油三酯,胆固醇酰基 转移酶,LDL,脂蛋白脂酶 活性,HDL成熟障碍,血脂代谢紊乱,肝脏LDL受体 对LDL清除,Lp(a),当代肾脏病学 第18章 240-242,ApoB,GFR,Am J Kidney Dis. 2005 Jun;45(6):978-93,代谢性酸中毒,当GFR较正常水平下降20-25%时,4、代谢性酸中毒：CKD患者不容忽视的问题,代谢性酸中毒,慢性肾脏病,氨的产生 碳酸氢盐损失 泌

8、H+功能受损 酸性代谢产物 排泄障碍,CKD多种因素导致酸中毒,慢性肾脏病,代谢性酸中毒,营养不良 损害骨骼系统 加速肾脏病进展 抑制中枢神经系统 危害心血管系统,CKD酸中毒导致多系统损坏,5、葡萄糖代谢异常,尿毒症毒素潴留,CRF,抑制糖代谢酶活性,葡萄糖储存减少 葡萄糖氧化减弱 糖异生受抑 胰岛素抵抗 胰岛素清除降低,尿毒症,胰岛素 清除减少,含氮 废物堆积,肌肉摄取 葡萄糖减少,代谢性 酸中毒等,胰岛素 抵抗,高胰岛 素血症,6、内分泌功能异常,性腺功能异常 胰岛素抵抗 高胰高素血症 甲状旁腺激素升高 促红素生成减少,营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点 CKD营

9、养状况的评估与营养不良诊断 营养疗法在CKD 治疗中的应用 CKD营养治疗尚待解决的问题,主 要 内 容,蛋白质-能量营养不良,食欲减退：含氮产物堆积，瘦素水平升高 (2) 蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加 代谢性酸中毒：促进肌肉蛋白质降解 微炎症状态 内分泌功能紊乱：胰岛素抵抗、高胰高糖素血症、甲状旁腺激素增高 (3) 透析中营养素丢失：蛋白质、氨基酸、多肽,多种原因导致透析患者营养不良,营养不良,营养物质摄入减低 *尿毒症食欲减退 *透析过程 *酸中毒 *并发症 *胃肠道不适 *抑郁状态 *脑病 *社会经济原因,高分解代谢 *相关疾病 *炎症状态 *透析过程本身 *酸中毒 *内分泌失调,透

10、析过程中 营养物质丢失 *氨基酸 *肽 *蛋白质 *葡萄糖,NKF K/DOQI 2000,营养不良是透析病人预后不良的 独立危险因素,营养不良发生率 血透病人：10%70% 腹透病人：18%50% 发生率的不同和人种、年龄、透析时间、治疗方式及并发症不同有关 营养不良发生率逐年升高，死亡时1/2伴随营养不良,DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）,营 养 评 估,人体测

11、量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他,# 美国标准；*中国标准,营 养 评 估,人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他,生化指标,营 养 评 估,人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他,主观综合性营养评估法(SGA),2000年，NKF-K/DOQI指南推荐SGA用于维持性透析患者的营养评估 根据SGA可将患者的营养状况分为 营养良好(A) 轻中度营养不良(B) 重度营养不良(C) SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估方法，在临床上被广泛应用于透析患者的营养状况,主观综合性营养评估法(SGA),目前7分制的SGA法是广泛应用的一种，是N

12、KF-K/DOQI指南推荐的方法。对患者最近6个月内体重变化、食欲、皮下脂肪和肌肉体积等4方面进行7分制评分： 12分：严重营养不良； 35分：中度至轻度营养不良； 67分：正常营养状况,营 养 评 估,人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他 氮表现率蛋白相当量 生物电阻抗分析 双能线吸收测量法,营 养 评 估,综上所述，目前尚缺乏评价CKD患者营养状况的“金标准”，应采用多种方法进行评估，并进行综合分析。目前NKF-K/DOQI指南的营养监测方案如下表：,营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点 CKD营养状况的评估与营养不良诊断 营养疗法在CKD 治疗

13、中的应用 CKD营养治疗尚待解决的问题,主 要 内 容,改善营养摄入的措施 对明显营养不良或能量摄入不足的患者，不推荐限制蛋白质摄入 增加调味剂 治疗胃轻瘫和其他消化道疾病 加强血糖控制 纠正电解质失衡 提供软硬适合的食物 评估和治疗抑郁症,一、饮食管理,二、预防营养不良的综合性治疗,充分透析： 充分清除毒素，增加食欲，改善代谢紊乱 纠正酸中毒： 代谢性酸中毒是CRF蛋白质-能量营养不良的主要原因 抗炎药物： 干预患者营养不良，包括他汀类、RAS系统抑制剂 激素： 大量试验研究显示，重组人生长因子可提高血清胰岛素样生长因子，促进蛋白在合成； 重组人促红细胞生成素对营养不良也有重要作用。,三、C

14、KD的蛋白质营养干预治疗,非透析患者 低蛋白饮食 蛋白质营养治疗方案 透析患者,传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天 每天最小的蛋白质需要量 其中50%以上必须为优质蛋白 限制蛋白质摄入外，补充支链氨基酸等必须需氨基酸也有其重要价值 30-35 kcal/kg理想体重/天 低蛋白饮食配合酮酸/氨基酸 S(V)LPD: 0.3-0.4 g/kg理想体重/天或 0.6 g/kg理想体重/天,CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征,低蛋白饮食要求,1. 在降低氮摄入的同时，必须维持氮的平衡 2. 摄入的饮食包含足够的必需氨基酸 3. 含足够的热量 4. 可口 5. 费用不高

15、,三、CKD的蛋白质营养干预治疗,非透析患者 低蛋白饮食 蛋白质营养治疗方案 透析患者,CKD开始低蛋白饮食治疗的时间及方案,分期 1 2 3 4 5,ESRD(15) 肾衰,RRT HD, CAPD, Stage 3 = 47,000 /百万人口,蛋白(g/kgBw/d) 酮酸(g/kgBw/d),0.8,/,0.6,0.12 (1片开同/5kg体重),0.6/0.4,0.12/0.2,15-29,30-59,60-89,90,GFR,限蛋白饮食,低蛋白饮食+酮酸 透析前CKD(非糖尿病),1.2/1.3,0.075/0.12,开放饮食+酮酸, 2005修订版,合并营养不良的HD,CAPD,低蛋白饮食+酮酸的益处,补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢 降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 增加脂酶活性，改善脂代谢 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质 饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益,饮食成分及其分配,饮食成分 分 配 量 热量 理想体重 35kcal/d 男子 10460 kj/d (2500 kcal/d) 女子 8368 kj/d (2000 kcal/d) 蛋白质 0.6g