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1、上消化道出血 诊断与治疗,主要内容,定义 病因 临床表现 鉴别诊断 治疗策略与手段,定义,急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血，是临床常见急症。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位 。,病 因,食道静脉曲张,反流性食道炎,食道憩室,贲门粘膜撕裂,胃窦溃疡,胃角溃疡,幽门和幽门前溃疡,NSAID急性胃粘膜病变,球部霜斑样溃疡,球部凹陷性溃疡,球部对吻性溃疡,降部粘膜紫癜,胃溃疡合并出血,十二指肠球部溃疡合并出血,临床表现,呕血与黑粪 出血部位判
2、断 出血量判断 腹痛 发热（体温调节中枢功能障碍） 血象 氮质血症（肠源性、肾前性、肾性）,临床表现： 1.呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现 二者关系： 1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定 2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以 上出血，常有呕血。 3.出血量大，速度快呕血黑粪 出血量小，速度慢黑粪,临床表现 呕血颜色 棕褐色，咖啡色血液经胃酸作用形成正 铁血红素。 鲜红色出血速度快，未与胃酸充分作用 黑粪 柏油样便典型。血红蛋白的铁经肠内硫 化物作用形成硫化铁。 例外：上消化道出血速度快、量大暗红色、 鲜红色 下消化道出血量小，速度慢黑粪,临床表现 2.失血性周围循环衰竭 症状：
3、头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑 朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。 体征：P（120次/分） 脉压缩小30mmHg) BP（收缩压80mmHg) 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意 识模糊、尿量减少等 处理不及时死亡。,失血性周围循环衰竭,出血量达1500-2000ml 总血量30%-50%,机体代偿 心率加快 保证重要 脏器供血,循环血量1小时 内得到改善，可 无自觉症状或仅 有皮肤苍白， 头晕，心悸， 出汗，恶心，口渴 ，黑朦或晕厥,休克,收缩压可正常或 稍升高，脉压缩小 注意血压波动， 及时抢救， 否则血压速降,出血量 800ml,出血早期,出血量800ml 总血量20%,休 克,临床表现
4、3.发热 38.5C，持续35天 机制： 过去肠道血液吸收后引起，但动物实 验证明胃肠道注入血液并不引起 发热。 目前周围循环衰竭及贫血因素致体温 调解中枢功能障碍。,临床表现 4.氮质血症 血液BUN肠源性氮质血症 6.7mmoL/L 上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，24-48h达高峰，3-4天恢复。如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。 周围循环衰竭使肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能低下 氮潴留 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏 排泄减少。,临床表现 5.血象 早期： RBC、Hb、MCV
5、无变化 34小时后：RBC、Hb、MCV 均下降 25小时后：WBC 1-2万，23天恢复正常； 脾亢者WBC不升或降低。 24小时左右：网织红细胞、周围血中可见 晚幼红细胞。,诊断策略与手段,病 史,腹痛与出血关系与节律性 用药史与进食记录 既往病史与相应体征 出血史及相关疾病表现 拔牙、鼻衄等咽下可能 急性外周循环衰竭而无呕血、黑粪,体征与生化,面色、腹部情况等 血象、肝肾功、凝血功能等,出血量估计,继续出血迹象,反复呕吐鲜血，黑粪次数且质稀暗红，肠鸣音亢进 补液输血后，血容量不稳，CVP不稳 RBC、HGB、HCT持续，Rc持续 补液与尿量足够，血BUN持续,辅助检查选择,急诊胃镜检查及
6、治疗 X线钡餐检查 放射性核素扫描及影响因素 选择性动脉造影 选用策略？,鉴别诊断,消化道以外的出血： 呼吸道、口、鼻、咽 下消化道出血 是否服用铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血,上、下消化道出血的鉴别 上消化道出血 下消化道出血 病因 消化性溃疡、肝硬 结肠肿瘤、息肉、 化并静脉曲张、 炎症、血管畸形、 急性胃粘膜病变 憩室 出血部位 上消化道 (胃、十 下消化道 (空肠、 二指肠、胆道、胰 回肠、盲肠、结肠 腺、胃空肠吻合术 、直肠、肛管) 后的空肠) 便血性质 柏油样大便或黑便 多为鲜血或暗红色便 出血量 大量出血多见 中等量出血多见 血尿素氮 10.71mmol/L 正常 大便红细胞 无
7、 有,临床表现 上消化道出血 下消化道出血 呕鲜红、暗红、咖啡 排鲜红、暗红、黑色 渣样物伴胃内容物， (柏油样)大便或大便 排暗红、黑色 (柏油 隐血阳性，大便可呈 样) 大便或大便隐血 肉水样、粘液脓血样 阳性 或果酱样 上腹痛 腹痛、里急后重 肝脾肿大 腹部肿块 黄疸、发热,呕血与咯血的鉴别要点 呕血 咯血 基本病因 消化性溃疡、肝硬 肺结核、支气管扩 化并静脉曲张 张、支气管肺癌、 、急性胃粘膜病变 二尖瓣狭窄等 失血方式 呕出 咯出 出血先兆 恶心、上腹部不适 咳嗽、咽痒、胸闷 或疼痛、头昏、心 、气急等 悸、晕厥 血的性状 暗红色、棕褐色和 鲜红色，有气泡及 咖啡渣样，有时鲜 痰液
8、，常呈碱性， 红色混杂食物残渣 无食物 ，常呈酸性无气泡 出血后情况 伴黑便 有血丝痰，无黑便 (除非咯血被吞下),治疗策略与手段,治疗策略,确定出血严重程度 建立通道即时补充血容量 确定出血灶 制定特殊治疗方案,一般急救措施,绝对卧床休息 控制饮食 留置胃管 严密观察病情： 生命体征、尿量、外周静脉充盈情况 血常规及生化、继续出血指标 必要时CVP（612cmH2O，控制在510cmH2O） 积极补充血容量,补充血容量,晶体液,胶体液,输 血,补液原则 需多少补多少,既要有效地纠正低血容量， 也要注意预防发生急性心力衰竭和肺水肿，随 时调整输液速度及液体用量,补液原则,当失血量总血量40时，
9、应先给予5碳酸氢钠和电解质液快速静点，同时输血。,输血 输入红细胞纠正贫血，提高携氧能力；输入血 浆增加血容量、补充凝血因子。 大量输血有可能发生出血倾向、高钾血症、低 温、肺血管微栓塞等，因此应每输3000ml补充1克钙 剂,冷藏血应升温后再用，随时监测血钾水平，应用 2540m过滤网除去微小凝块等。输血过程中发生 的输血反应需得到及时处理。,紧急输血指征 体位性晕厥、血压下降、心率加快 收缩压90mmHg，或较基础压下降25 血红蛋白 70g/L或红细胞压积 25,降低门静脉压力,垂体后叶素及其衍生物平滑肌有强烈收缩作用，尤以对血管及子宫之基层作用更强 0.2U/min始(0.20.4U/
10、min)；止血后0.1U/min，维持12小时停药 可至0.40.6U/min，剂量不超过0.8U/min 需与酚妥拉明2.55.0g/min同时应用，作用协同，减少副反应 或可选用其他药物合用？,生长抑素及其衍生物 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促进胃粘液分泌 抑制胃肠蠕动及减少胰液、胆汁分泌排放 可以显着减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量；减少胃肠道血流量 细胞保护作用 副作用轻微,口服或胃内灌注止血,去甲肾上腺素：对平滑肌，特别是对血管平滑肌有较强的收缩作用。 口服：去甲肾12mg+铝乳20ml，TidQid 48%去甲肾冷盐水100ml，分次服 灌注：8%
11、去甲肾冷盐水，胃内保留30min 凝血酶 云南白药、三七糊 胃内降温法,纠正出凝血障碍,新鲜血液及补充血小板 立止血的使用 IV与IM联合 重症病例的使用 冻干凝血酶原复合物使用 使用指征 使用方法：1020U/Kg，QdBid，23天,抑制胃酸保护胃粘膜,抑制胃酸的意义 胃酸与止血的关系 胃粘膜保护作用 H2受体阻滞剂 PPIs的使用 常规使用 持续泵注,其他止血措施,疗效不确定的止血药物 用与不用的抉择 常用药物 过时的三腔二囊管 使用方法与时限 并发症：局部压迫、误吸肺炎、移位窒息,胃镜介入止血,喷洒：去甲肾、凝血酶、立止血、孟氏液 电凝 硬化剂与组织粘合剂 激光 微波 机械性止血：套扎
12、、钳夹等,动脉血管栓塞,利：栓住出血灶 弊：栓死供血脏器,外科手术,诊断明确，内科综合仍有继续出血征象 反复呕吐鲜血，黑粪次数且质稀暗红，肠鸣音亢进 补液输血后，血容量不稳，CVP不稳 RBC、HGB、HCT持续，Rc持续 补液与尿量足够，血BUN持续 原因不明，输血8001000ml仍不能稳定BP,小结,上消化道出血为临床常见急症，上消化道出 血的诊断以及具体出血部位、出血原因的诊 断有赖于详细的病史、仔细的体格检查、相 关实验室检查以及胃镜等检查 上消化道出血的治疗要及时，据病情选择合 理有效的止血手段,思考题,上消化道大出血的常见病因有哪些？ 如何判断上消化道大出血是否停止？ 上消化道大出血的紧急处理原则和主要 处理措施有哪些？,
