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1、艾滋艾滋病发病机制病发病机制 临床分期及诊断标准临床分期及诊断标准 北京地坛医院感染性疾病诊疗研究中心 李 鑫 Tel:13910908996 E-mail:Leaxin 2015-1-28 1 定义Definition 获得性免疫缺陷综合症即艾滋病 （Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS），是由人类免疫缺 陷病毒（HIV）引起的一种慢性、进行性、致死性的传染病。病毒特 异性的侵犯CD4+T淋巴细胞，造成细胞免疫受损，最终导致机体免疫 系统崩溃。 引起机会性感染、肿瘤 2015-1-28 2 历史回顾 1.1981: 美国CDC首次报道了MSM人群中
2、发生PCP和Kaposis肉瘤，1982 年被命名为AIDS并且受到关注； 2.1983：法国和美国科学家同时分离出该病毒，分别命名为 LAV（淋巴 腺病相关性病毒 ）和HTLV- (人类嗜T淋巴细胞病毒型)； 3.1984: 发现HIV的受体为CD4+T淋巴细胞； 4.1986：国际病毒分类委员会统一命名为HIV。 2015-1-28 3 全球流行特点 艾滋病已造成3600多万人死亡。 2012年，约有3530万人携带HIV。 疫情最为严重的地区：撒哈拉以南非洲地区，5%成年人携带HIV。全 球HIV携带者中有69%的人生活在这一地区。 其次为加勒比海、东欧和中亚地区。 AIDS流行最严重的
3、地区主要在 多米尼加共和国和海地，约占加勒比海HlV总体感染人数的34。 东欧和中亚地区的新感染者来自乌克兰和俄罗斯 2015-1-28 4 中国流行特点 截至2013年9月30日,全国共报 告现存活艾滋病病毒感染者和 艾滋病病人约43.4万例, 估计 78万人以上。 性传播为主要传播途径，其中 经性传播比例为89.9% ， 中国流行特点 中国2014年新报告感染者和病人10.4万例，较前年增加14.8% 中国艾滋病疫情呈现四个特点： 一：全国疫情整体保持低流行状态，但部分地区流行程度较高； 二：经静脉吸毒和母婴传播降至较低水平，性传播成为主要传播途径； 三：各地流行模式存在差异，中老年人、青
4、年学生等重点人群疫情上 升明显； 四：存活的感染者和病人数明显增多，发病人数增加 2015-1-28 6 HIV结构 Structure of HIV HIV呈20面体立体 对称球形颗粒，直 径90-140nm 表面有刺突状结构 的糖蛋白GP120、 GP41 分为包膜与核心两部分 GP41蛋白横跨类脂膜，GP41外端连接GP120 包膜下有一层基质蛋白P17附着类脂膜的内层（起稳定作用） gp 41 gp 120 env基因编码蛋白 类脂膜 RNA 逆转录酶 蛋白酶 gag基因编码蛋白 Pol基因 编码蛋白 P17 P24 HIV结构 Structure of HIV 发病机制 Pathog
5、enesis HIV主要侵犯人体的免疫系统，对CD4+T淋巴细胞（单核细胞、巨噬细 胞和树突细胞）等有特殊的亲嗜性，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不 断减少，最终导致人体细胞免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿 瘤的发生 病毒吸附 2015-1-28 10 病毒吸附 细胞表面CD4结合位点和HIV-1 gp120结合 病毒外膜和CD4受体构象改变，允许GP120 和另一个辅助受体结合（CCR5）。 病毒穿膜 当HIV的包膜蛋白gp120与CD4受体结合后， 在gp41透膜蛋白的协助下，HIV的膜与细胞膜 相融合，病毒进入细胞内。 当病毒进入细胞内后迅速脱去外壳，为进一步 复制作好准备 病毒复
6、制全过程 2015-1-28 14 gp120 与CD4 受体结 合, 随后穿透细胞膜， 并进行脱膜. 病毒 RNA 基因组反 转录成前病毒DNA 基因组，并整合到 宿主细胞基因组内. DNA 转 录 mRNA 、 翻译蛋白及包装、 释放. 淋巴细胞是持续感染的病毒储存细胞 已感染的个体估计有100万个CD4细胞含有稳定整合的前病毒,处于潜 伏状态,当细胞被激活时能充分复制 这些细胞在被激活前不产生病毒蛋白,可以逃避免疫攻击,且对抗病毒 药物不敏感,是最终清除病毒的障耐. 2015-1-28 15 发病机制 Pathogenesis HIV 2448h 内到达局部淋巴结 5d左右外周血检测到病
7、毒 成分 病毒血症 急性感染 以CD4+T 淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少为特点，大多数感染者 未经特殊治疗，CD4+T 淋巴细胞数可自行恢复至正常水平或接近正常 水平。由于机体的免疫系统不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括 无症状感染期和艾滋病期。 2015-1-28 16 2015-1-28 17 18 CDCD4 4+ + T T 细胞数的减少的原因细胞数的减少的原因 19 破坏增多 病毒感染的直接破坏和细胞毒作用 合胞体形成：单个感染细胞通过其表面的gp120与多个未感染的CD4分 子融合形成多核细胞。 CD4细胞数量的减少 直接损伤：直接损伤：HIVHIV在细胞内大量复在细胞内大量
8、复 制，导致细胞溶解或破裂制，导致细胞溶解或破裂 1. 出芽出芽 病毒出芽导致细胞被病毒出芽导致细胞被破坏破坏 导致细胞膜通透性增强和致 死性的大量的钙内流，后者 引起细胞凋亡，或者由于水 内流而造成细胞的渗透性溶 解。 细胞毒性细胞毒性 T T 细胞细胞 杀伤杀伤CD4CD4细胞细胞 细胞毒性细胞毒性T T细胞介导的细胞毒作用细胞介导的细胞毒作用 直接损伤直接损伤CTL 但合胞体不常见 未感染的未感染的CD4 CD4 细胞细胞 Gp120 Gp120 阴性阴性 细胞融合细胞融合 被感染的被感染的CD4 CD4 细胞细胞 Gp120 Gp120 阳性阳性 间接损伤：间接损伤： CD4 细胞被破
9、坏 合胞体形成（多核巨细胞） 23 CD4CD4细胞耗竭细胞耗竭 未被感染的CD4细胞的“无辜旁观者”毁灭：由于CD4分子吸附游离的gp120， 致使对免疫袭击易感 CD4细胞数量的少 CD4细胞数量的减少 24 游离的Gp120结合CD4 细胞，使 没有感染的T4 细胞看着象感染 细胞 补体介导溶解可以解释未感染 HIV的T4细胞的丢失 CD4细胞减少的机制破坏增加 25 2.生成减少 HIV感染干细胞或诱导胸腺耗损，导致辅助性细胞生成减少 CD4细胞数量减少 CD4细胞数量的减少 26 CD4+细胞减少的机制-产生减少 Memory CD4 thymus memory naive thym
10、us AIDS 10 : 10 年年: : (5%)(5%) 急性期 通常发生在初次感染 HIV 后24周。部分感染者出现病毒血症和免 疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续 13周后缓解。 临床表现：发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、 关节痛、神经系统症状及皮疹、淋巴结肿大等体征。 此期在血液中可检出 HIV-RNA 和 P24 抗原，而 HIV 抗体则在感染 后数周才出现。 CD4+T 淋巴细胞计数一过性减少，同时 CD4CD8 比值亦可倒置。部 分患者可有轻度WBC和PLT减少或肝功能异常。 2015-1-28 30 急性HIV感染期血清学检查 高病
11、毒血症，血液中检出HIV-RNA P24抗原检测（+） CD4+T 淋巴细胞计数一过性减少，CD4/CD8比例倒置 抗-HIV阴性 窗口期的概念：感染 抗HIV阳性（1W6M） HIV抗体初筛检测程序 样本 选用初筛试剂 初筛检测 阳性反应 阴性反应 原有试剂另一种原 理初筛试剂 重复检测 均呈阳性 一阴一阳 均呈阴性 送确认 阴性报告 1.初筛试验方法： （1）ELISA （2）明胶凝集试验 （3）金标法 （4）自动化仪器测定 HIV抗体的检测 确证实验 2015-1-28 34 免疫印迹法、间接免疫荧光法、免疫沉淀法 (1) 方法原理 (2) 确证试验结果判断： 美国CDC：gp160/g
12、p120或p24/gp41 任意二条带 美国FDA：gp160/gp120或p24、gp41、p31 三者组合 WHO：至少二条以上env带 美国红十字：gag、pol、env每组至少一条带 中国：至少二条以上env带或一条env带和一条 (gag)p24带。 无症状期 此期持续时间一般为 年。 时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况，营养 条件及生活习惯等因素有关。 CD4+T 淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性 血清中能检出HIV-RNA，病毒载量稳定在较低水平。 2015-1-28 35 艾滋病期 患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多为 200cells/l， HIV
13、 血浆病毒载量明显升高。 临床表现 ：各种机会性感染及肿瘤。 HIV 相关症状：持续 1个月以上的发热、盗汗、腹泻、体质量减轻 10%以上，部分患者表现为神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、 性格改变、头痛、癫痫及痴呆等。 另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为： （）除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大； （）淋巴结直径cm，无压痛，无粘连； （）持续时间3个月以上。 2015-1-28 36 诊断标准 诊断原则 HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注 射毒品史、输入未经抗 HIV检测的血液或血液制品、抗 HIV阳性者所 生子女或职业暴露史等） 临
14、床表现 实验室检查 进行综合分析，慎重作出诊断进行综合分析，慎重作出诊断 诊断HIV/AIDS必必须须是抗HIV阳性（经确证试验证实），而HIV-RNA和 P24抗原的检测有助HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期” 和帮助早期诊断新生儿的 HIV感染。 2015-1-28 37 急性期 患者近期内有流行病学史； 临床表现； 结合实验室 HIV 抗体由阴性转为阳性即可诊断。 2015-1-28 38 无症状期 有流行病学史 无临床表现 结合抗 HIV 阳性即可诊断。 2015-1-28 39 艾滋病期 有有流行病学流行病学史史 实实验室检查验室检查 HIV HIV 抗体抗体阳性阳性
15、CD4+T淋巴细胞数 200cells/l ，可诊断为艾滋病。 下述各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病； （1）原因不明的持续不规则发热38以上，1个月； （2）腹 泻（大便次数多于3次/d）， 个月； （3）个月之内体质量下降 10%以上； 2015-1-28 40 Wasting 艾滋病期艾滋病期 （4）反复发作的口腔假丝酵母菌感染； 2015-1-28 42 艾滋病期艾滋病期 （5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染； 2015-1-28 43 艾滋病期艾滋病期 2015-1-28 44 （5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染； 艾滋病期艾滋病期 （5）反复发作的单
16、纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染； 2015-1-28 45 艾滋病期 （5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染； 艾滋病期艾滋病期 （6）肺孢子菌肺炎（PCP） 2015-1-28 47 2015-1-28 48 艾滋病期艾滋病期 反复发生的细菌性肺炎 2015-1-28 49 肺炎链球菌，流感嗜血 杆菌，金黄色葡萄球菌， 肺炎克雷伯菌，铜绿假 单胞菌 艾滋病期艾滋病期 （8）活动性结核或非结核分枝杆菌病； 2015-1-28 50 艾滋病期 2015-1-28 51 （8）活动性结核或非结核分枝杆菌病； 艾滋病期艾滋病期 （9）深部真菌感染； 2015-1-28 52 艾滋病期艾滋病期 （9）深部真菌感染； 2015-1-28 53 艾滋病期艾滋病期 （10）中枢神经系统病变； （11）中青年人出现痴呆； 2015-1-28
