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1、ASA最新指南解读,第二军医大学第一附属医院 邓小明 杨涛 dengphd,引 言,经验医学走向循证医学：现代临床医学发展的必然结果 未来：临床证据指导医疗行为的时代 目的：把当前对患者最有利的医疗行为应用于临床实践中,http:/www.asahq.org/quality-and-practice-management/standards-and-guidelines,2014年以来： 共制定或更新23项标准、指南、专家共识或声明,美国麻醉医师协会(ASA)体格状态分级,ASA PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION SYSTEM,更新时间：2014.10.15,Las
2、t approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2014,美国麻醉医师协会(ASA)体格状态分级,美国麻醉医师协会ASA体格状态分级,麻醉会诊程序,ANESTHESIA CONSULTATION PROGRAM,制定时间：2003.10.15 更新时间：2014.10.15,Approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2003, and last amended on October 15, 2014,麻醉会诊程序,ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会以提高麻
3、醉服务质量为目的，提出以下更新意见： 1. 会诊要求可由麻醉医师、主管医务人员、主要行政人员或医院管理机构提出 2. 会诊要求可通过ASA指挥办公室提出。会诊要求可提交至ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会主席随后指派包含具有资质的ASA人员的特定的次级专业委员会处理 3. 会诊应基于特定的次级专业委员会的现场访视，并对麻醉质量、提供麻醉的机构及相关麻醉措施的优缺点提供详细书面分析报告 4. 经采信的会诊报告应由ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会主席转送至需要的机构,麻醉会诊程序,ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会以提高麻醉服务质量为目的，提出以下更新意见： 5.
4、实地访视的时间可以安排在13天左右 6. 实地访视后的6个月内，ASA关于质量控制和部门行政管理的管理委员会主席应向执行机构取得会诊效果的相关报告 7. 在对访视情况进行处理前，ASA和会诊提出的机构应对特定的次级专业委员会成员的安全、委员会和ASA所采取行动的合法性以及会诊过程所产生的费用问题达成一致 8. 学会应当对提出会诊的机构针对会诊过程所产生的费用进行收费,镇静深度的连续性： 全身麻醉和镇静/镇痛水平的定义,CONTINUUM OF DEPTH OF SEDATION: DEFINITION OF GENERAL ANESTHESIA AND LEVELS OF SEDATION/A
5、NALGESIA,初拟时间：1999.10.13 更新时间：2014.10.15,Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999, and last amended on October 15, 2014,镇静深度的连续性： 全身麻醉和镇静/镇痛水平的定义,* 疼痛刺激引起的反射性退缩不算是一个有目的性的反应,肝移植麻醉主管医师指南,GUIDELINES FOR DIRECTOR OF LIVER TRANSPLANT ANESTHESIA,初拟时间：2009.10.21 更新时间：2014.10.15,Approved b
6、y the ASA House of Delegates on October 21, 2009, and reaffirmed on October 15, 2014,肝移植麻醉主管医师指南,肝移植计划应当指定1名麻醉主管医师负责 肝移植麻醉主管医师应当是获得美国麻醉委员会资质认证（或者获得等同级别国外资质认证） 肝移植麻醉主管医师应当具备以下条件之一： 1. 在危重症医学、心脏麻醉学或者移植麻醉学领域获得奖学金资助培训经历，并至少在围术期管理过10名肝移植受体； 2. 在近5年内，在手术室内对至少20名肝移植受体进行围术期管理。如果这些经验是在研究生（住院医师）培训阶段获得的，则不能作为管
7、理数目计入统计 肝移植麻醉主管医师应当在最近的3年时间内获得继续医学教育认证委员会（the Accreditation Council for Continuing Medical Education, ACCME）类目的关于移植相关教育活动最少8小时的继续教育学分,围术期血液管理实践指南,Practice Guidelines for Perioperative Blood Management,更新时间：2015.02,围术期血液管理实践指南,美国麻醉医师学会（ASA）围术期血液管理工作组对2006年发布的围术期输血和辅助疗法实践指南进行了更新，内容包括患者评估、入院前患者准备、术前准备、
8、术中和术后出血管理 目的：改善围术期输血和辅助疗法的管理，降低输血、出血或贫血相关不良转归的风险。关注于接受手术或其他有创操作患者的围术期管理,围术期血液管理实践指南,. 患者评估 具体建议如下： 回顾医疗记录，与患者或其家属面谈以确定： 既往输血史 药物（如华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血障碍病史 存在先天性凝血障碍 血栓形成病史（如深静脉血栓形成、肺栓塞） 可能影响红细胞最终输注（例如，血红蛋白水平）的器官缺血（例如，心肺疾病）的危险因素,围术期血液管理实践指南,. 患者评估 具体建议如下： 告知患者输血潜在的风险与获益，征求患者的意愿
9、 回顾可用的实验室检查结果，包括血红蛋白、血细胞比容和凝血功能 根据患者的身体状况（如凝血功能障碍、贫血）进行额外的实验室检查 对患者进行体格检查（例如，瘀血、瘀斑、苍白） 为了使患者做好准备，如果可能，术前提前（如数天或数周）进行充分地评估,围术期血液管理实践指南,. 入院前患者准备 具体建议如下： 如果有可能降低对同种异体血的需求，对特定的患者（例如肾功能不全、慢性病贫血、拒绝输血）使用含或不含铁的促红细胞生成素 如时间允许，为缺铁性贫血患者予以铁剂治疗 咨询相关的专家，择期手术患者停用抗凝治疗（例如华法林、a因子抑制剂、抗凝血酶制剂） 对于特定患者，转换为使用短效药（如肝素、低分子量肝素
10、）可能较为适当 除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内，停用非阿司匹林抗血小板药（例如噻吩并吡啶，包括氯吡格雷、替格雷洛或普拉格雷） 根据具体情况，阿司匹林或可持续使用,围术期血液管理实践指南,. 入院前患者准备 具体建议如下： 当改变抗凝状态时，需权衡血栓形成的风险和出血增加的风险之间的利弊 估计患者可能出现显著失血或需输血时，确保有可用的血液和成分血 如果首选自体血，只有在入院前有足够的时间使红细胞再生情况下可给患者提供献血机会,围术期血液管理实践指南,. 术前准备 具体建议如下： 血液管理方案 可使用多模式方案，以降低血液制品使用 可使用限制性红细胞
11、输注策略，以减少输血 对于拒绝输血或不能输血的患者，应使用避免输血的方案，以减少失血 对于大量出血，如可能使用大量（出血性）输血方案，应以优化血液制品的送达 逆转抗凝药的作用 使用抗纤维蛋白溶解药预防过度失血 急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）,围术期血液管理实践指南,. 术中和术后出血管理 具体建议如下： 同种异体红细胞输注 再输注自体回收红细胞 术中和术后患者监测 手术区域进行视觉评估：微血管（例如，凝血障碍）或手术出血情况 使用标准方法对失血情况作定量测定，包括检查吸罐、止血海绵和外科引流管 标准的ASA监测标准（即血压、心率、血氧
12、饱和度、心电图） 附加的监测可包括超声心动图、肾脏监测（尿排出量）、脑监测、动脉血气分析等。 贫血相关指标检测 凝血障碍相关指标检测 输血期间或输血后，输血反应相关体征和指标检测 过度失血的治疗,麻醉医师重症监护治疗实践指南,GUIDELINES FOR THE PRACTICE OF CRITICAL CARE BY ANESTHESIOLOGISTS,Approved by the ASA House of Delegates on October 16, 1974, and last affirmed on October 15, 2014,拟定时间：1974.10.16 更新时间：20
13、14.10.15,麻醉医师治疗重症监护实践指南,麻醉学的实践包括向危重患者提供医疗管理，麻醉医师提供的围手术期管理为危重病医学的基础，目前危重病医学范畴已经超出了传统的常规术中和术后医疗管理 经过麻醉训练的重症监护医师有能力应对各种条件下的重症监护治疗治疗工作。进行危重病管理的麻醉医师的专业知识和技能决定了其能为危重症患者提供先进的医疗保障。重症监护通常在指定的重症监护病房进行，但也可以在其他地点进行，包括术后麻醉恢复室，加强医疗区等,麻醉医师重症监护治疗实践指南,.基本原则 A. 由于重症疾病的复杂性，医疗管理的协调工作是必不可少的。因此，不论是进行重症监护的麻醉医师或其他内科医师都应承担患
14、者的救治、与患者及家属沟通等责任 B. 受过正规危重病学诊疗训练、有经验的医师应该对危重症患者提供不间断的监护救治直至患者脱离危险 C. 作为承担责任的医师，从事重症监护工作的麻醉医师应该执行或监督所有有创操作,麻醉医师重症监护治疗实践指南,D. 持续重症监护措施无效时，麻醉医师连同其它重症监护医师应当有必要在人道主义前提并符合伦理的情况下考虑撤除患者的医疗支持 E. 应当依据患者具体情况进行定期访视 F. 诊疗活动要对应的记录在病历中 G. 由于从事重症监护的麻醉医师向患者及家属提供了全面的耗费时间的重症监护工作，因此应当按其工作的复杂性和强度提供一定补偿,麻醉医师重症监护治疗实践指南,.患
15、者诊疗活动 A. 从事重症监护的麻醉医师是处理多脏器损伤、多器官功能障碍及需要生命支持患者的专家，应当有效合理的协调这些复杂情况 B. 从事重症监护的麻醉医师通常经过完善的培训，应掌握大量疾病诊断、检测及治疗的技能,麻醉医师重症监护的实践指南,.教育职责 从事重症监护的麻醉医师应当承担教育、培训医务人员及其他参与救治危重病患者工作人员的责任 .研究职责 从事重症监护的麻醉医师应积极参与旨在解决危重患者救治需求的基础和临床研究，对改善危重患者的救治，降低发病率与死亡率至关重要,麻醉医师重症监护治疗实践指南,.伦理职责 从事重症监护的麻醉医师需密切关注ICU经常发生的伦理问题，与患者及其家属保持必
16、要沟通，应在保证患者自主权和尊严的基础上对救治措施进行恰当的调整 .管理职责 从事重症监护的麻醉医师直接管理并且熟悉危重病患者情况，最好承担行政管理职责,诊室内麻醉的指南,GUIDELINES FOR OFFICE-BASED ANESTHESIA,初拟时间：1988.10.12 更新时间：2013.10.16 再次确认时间：2014.10.15,Approved by the ASA House of Delegates on October 13, 1999; last amended on October 21, 2009; and reaffirmed on October 15, 2014,诊室内麻醉的指南,目的：指导ASA成员在诊室内进行非住院患者的麻醉-诊室内麻醉（office-based anesthesia, OBA） 聚焦诊室内麻醉的质量与安全 依照以下要点进行诊室内麻醉，ASA成员应当有信心为患者提供安全可靠的
