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1、西安市中心医院 消化科 王雨,上消化道出血 的急诊救治,呕血、黑便,什么是上消化道出血？,消化道出血：指从食管到肛门之间消化道的出血。轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑粪或血便，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者，危及生命。,上消化道出血的病因,1.食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。 2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩
2、室炎等。,上消化道出血病因,3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。 4.门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。,上消化道出血病因,5.上消化道邻近器官或组织的疾病 (1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。 (2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。 (3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。 (4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。,上消化道出血病因,6.全身性疾病在胃肠道表现出血 (1)血液病：白血病、再生不良性贫血、血友病等。 (2)尿毒症。 (3)
3、结缔组织病：血管炎。 (4)应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外，肺源性心脏病、重症心力衰竭等。 (5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病。,上消化道出血病因,消化性溃疡伴出血,胃黏膜下横径动脉破裂,食管胃底静脉曲张,常见的上消化道出血病因（2）,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（3）,胃 癌,反流性食管炎并出血,少见的上消化道出血病因（4）,胃窦部异位胰腺并间断出血,上消化道出血病因,我们该做些什么？,冷 静！,快 速！,上消化道出血处理流程,紧急治疗期（入院后6-48h）：患者入院 小时，治疗目标是控制急性出血、维
4、持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估， 治疗手段以药物治疗为主（ 、生长抑素和抗菌药物联合用药） 。,上消化道出血处理流程,病因诊断期（ 入院 h内）： 急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗。 无法行内镜检查的患者， 可根据情况进行经验性诊断、 评估和治疗。,上消化道出血处理流程,加强治疗期（入院后 天）： 治疗目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。 病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。 临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,上消化道出血处理流程：初步诊断,1.初步诊断： （1）初步判断是否为消化道出
5、血，检查口腔、牙龈、鼻腔、咽部部位。 （2）与咯血进行鉴别,咯血与呕血的鉴别,上消化道出血处理流程：初步诊断,1.初步诊断： （1）初步判断是否为消化道出血，检查口腔、牙龈、鼻腔、咽部部位。 （2）与咯血进行鉴别 （3）排除因服用某些药物（如铁剂、铋剂）或某些食物（动物血）引起粪便颜色发黑 （4）若呕吐物及粪便颜色无法判别时，可行呕血物隐血实验、粪常规隐血实验 出血量5ml，隐血实验阳性 出血量50ml，出现黑便,上消化道出血处理流程：病情紧急评估,1.病情紧急评估 （1）失血量评估 急性循环衰竭：心率120次/min，收缩压90mm Hg，四肢冷，面灰，晕厥，少尿（30ml/h）,上消化道出
6、血处理流程：病情紧急评估,1.病情紧急评估 （1）失血量评估 休克：出血来那个1000ml 呕血：出血量500ml 黑便：出血量50ml 粪常规隐血阳性：出血量5ml,上消化道出血处理流程：病情紧急评估,1.病情紧急评估 （2）病情严重程度分级,上消化道出血处理流程：病情紧急评估,1.病情紧急评估 （3）再出血风险评估 ：Rockall再出血危险性积分系统,上消化道出血处理流程：病情紧急评估,积分大于5分：高危 积分3-4分：中危 积分0-2分：低危,上消化道出血处理流程：紧急处理,3.紧急处理： （1）基本护理措施： 体位与保持呼吸道通畅 ：大出血时患者取平卧位并将下肢略抬高， 以保证脑部供
7、血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸，必要时予以负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅。,上消化道出血处理流程：紧急处理,3.紧急处理： （1）基本护理措施： 迅速建立静脉通路（至少两路），消化道消化道大出血时需行中心静脉置管术，方便快速补液及输血治疗。,上消化道出血处理流程：紧急处理,3.紧急处理： （1）基本护理措施： 饮食护理：消化道出血期间需要禁饮食，判断出血停止后可开始进食，由饮水开始，逐渐过渡为无渣全流食物，少渣全流食，半流食物，食物需温凉、清淡、易消化，少量多餐，逐步过渡为正常饮食。,上消化道出血处理流程：紧急处理,3.紧急处理： （1）基本护理措施： 心理护
8、理：观察患者有无紧张情绪、恐惧、悲观、沮丧等心理反应，特别是慢性病或反复出血者，有无对治疗失去信心，不合作。解释安静休息有利于止血，关心、安慰病人。抢救时迅速而不忙乱，以减轻患者的紧张情绪。经常巡视，大出血时陪伴病人，使其有安全感。呕血或黑便后及时清除血迹、污物，减少对患者的不良刺激。解释各项检查、治疗措施，听取并解释病人和家属的提问，以减轻他们的疑虑。,上消化道出血处理流程：紧急处理,3.紧急处理： （1）基本护理措施： 生活护理：活动性出血时应绝对卧床休息，协助病人取舒适体位并定时变换体位，注意保暖，治疗和护理工作应有计划集中进行，保障患者休息和睡眠。活动性出血或无法确定出血停止前因床上排
9、泄。长期卧床者需要注意预防压疮，建议使用气垫床。,上消化道出血处理流程：紧急处理,（2）严密监测出血征象 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、 性质、 次数和总量。 定期复查血细胞比容、 血红蛋白、 红细胞计数、 血尿素氮等。 观察意识状态、 血压、脉搏、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉充盈情况、 尿量等， 意识障碍和排尿困难者需留置尿管。 危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定。,上消化道出血处理流程：紧急处理,（2）备血、备血浆,上消化道出血处理流程：紧急处理,（3）快速补液、输血纠正休克 通常主张先输液， 存在以下情况考虑输血：收缩压低于 ，或较基础收缩压下降超过 ；血红蛋白低于
10、 ，红细胞压积低于 ； 心率增快， 超过次 。 病情危重、紧急时， 输液、 输血同时进行。不宜单独输血而不输液， 因患者急性失血后血液浓缩， 此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、 缺氧状态。 输注库存血较多时，每 血应静脉补充葡萄糖酸钙 。 对肝硬化或急性胃黏膜损害的患者，尽可能采用新鲜血。,上消化道出血处理流程：紧急处理,（3）快速补液、输血纠正休克 对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。 对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。 血容量充足的指征： 收缩压 ； 脉搏 次 ； 尿量 、血 ；神智清楚或好转，无明显脱水貌。,上消化道出血处
11、理流程：紧急处理,（4）药物治疗： 首先经验性予以抑酸药+生长抑素类似物+抗菌药物 1）抑酸药：抑酸药物能提高胃内 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成， 避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 PPI制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑 推荐：埃索美拉唑 0.9%NaCl 48ml+埃索美拉唑40mg 静脉泵入，10ml/h,上消化道出血处理流程：紧急处理,（4）药物治疗： 首先经验性予以抑酸药+生长抑素类似物+抗菌药物 2）生长抑素类似物：生长抑素是由 个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、 降低门静脉阻力、 抑制胃酸和胃蛋白酶分
12、泌、 抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。静脉曲张上消化道出血治疗首选药物。（生长抑素，奥曲肽） 0.9%NaCl 48ml+生长抑素3mg 静脉泵入 8ml/h （或奥曲肽0.3mg）,上消化道出血处理流程：紧急处理,（4）药物治疗： 首先经验性予以抑酸药+生长抑素类似物+抗菌药物 3）抗菌药物： 预防性使用抗菌药物，选用针对革兰氏阴性杆菌敏感的药物，如头孢三代、喹诺酮类等。 4）其它药物：血压不稳定时可使用多巴胺维持血压，维持重要脏器的灌注；出血量较大时可使用凝血酶及人凝血酶原复合物止血治疗；消化道出血不推荐使用全身止血药！,上消化道出血处理流程：内镜检查,1.建议出血后24-48h内，生命体
13、征平稳，纠正循环衰竭后尽快行急诊内镜检查 2.病史及体征对于诊断有着重要的作用 3.内镜检查前完善床旁超声、肝炎系列等对可能出血原因做以初步判断 4.若胃镜检查阴性者，仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描 (如99锝标记患者的红细胞)，以明确出血部位和病因；出血停止后可进一步行小肠镜、胶囊内镜等排除中消化道出血情况；经各种检查仍不能的明确的活动性出血者，可剖腹探查，并可术中联合内镜检查，明确出血部位。,上消化道出血处理流程：加强治疗,上消化道出血处理流程：非静脉曲张,1.内镜下治疗 随着内镜技术及其它相关技术的发展，有充分证据表明内镜下止血是最简易、可靠的方法。 优
14、点： 1、可降低消化道出血的死亡率 2、可降低再出血率 3、减少输血量 4、减少急诊手术率 5、节省住院费用 6、提高了患者的生存质量 内镜止血已成为目前消化道出血治疗的首选方法。特别是对于急性活动性出血和可见血管残端的病人，内镜止血方法更为快速有效。,1、大量漏出性出血：主动脉-食管漏、主动脉-十二指肠漏 2、弥漫性粘膜病变：巨大血管瘤、毛细血管瘤、应激性溃疡。 3、出血合并大穿孔：十二指肠球部溃疡穿孔出血 4、食管、胃、十二指肠大动脉（器官滋养动脉）破裂出血 5、急性化学腐蚀性损伤或烧伤合并出血 6、精神病人不能合作者或体质极度衰弱者 7、休克及生命体征不稳定的患者为相对禁忌,内镜下止血禁
15、忌证,上消化道出血处理流程：非静脉曲张,60,根据内镜直视下所见，目前在世界范围内较为接受的是改良Forrest氏分类法： Forrest I ：活动性出血病灶 Ia：喷射状活动出血（动脉性） Ib：渗出性活动出血（静脉性或微 小动脉性）,上消化道出血处理流程：非静脉曲张,61,Forrest ：近期出血性病灶（黑色基底、血块附着、突起血管残端） a：有“可见血管残端” b：病变黏附血凝块，但无可见血管残端 c：见平整的血斑 Forrest ：单发病灶但无近期出血性迹象,上消化道出血处理流程：非静脉曲张,a,b,a,b,c,66,日本丸山根据出血的状态，将溃疡出血分为以下4类： 1、内镜中见到
16、喷射状出血的小动脉 2、溃疡表面有血凝块覆盖、凝块周围有血液外溢 3、溃疡表面有血凝块覆盖，凝块周围无血液外溢 4、溃疡底见断裂的血管残端，已无活动出血,哪些病变需要进行内镜的止血治疗？,上消化道出血处理流程：非静脉曲张,67,第一类为电凝止血的绝对适应证。 第二类说明尚有活动性出血也为适应证，应将附着于溃疡表面的血凝块冲洗干净，辨清出血点后止血。 第三、四类说明已无活动性出血，对于其处理尚存争论，争论的焦点在于是否应该将血凝块除去后止血。,上消化道出血处理流程：非静脉曲张,内镜止血方法的分类,1.机械止血法 止血夹，结扎法，气囊压迫法 2.局部注射法 无水酒精局部注射，HSE局部注射，硬化剂局部注 射，组织粘和剂局部注射。 3.组织凝固法 高
