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1、新医大一附院 张 琼,实验前后质量指标的 选择、监控与评价,内容,一、质量方针、质量目标、质量指标间关系 二、质量指标在临床实验室的应用历程 三、质量指标选择、监控及评价,质量方针 质量目标 质量指标,一、关系？,质量方针 举例：,科学准确、及时高效、服务优良、持续改进 科学准确：检验方法科学，检验适合于预期目的，检验工作全过程都得到严格的控制，采取各种措施符合CNAS-CL02医学实验室质量和能力认可准则（2012）的要求，保证数据准确、结论客观。 及时高效：及时检验、及时出具报告、及时处理问题，讲求高效率。 服务优良：保持良好职业行为，为患者和临床医护人员提供优良的服务，满足客户的合理要求
2、。 持续改进：持续评审质量管理体系的适用性，保证中心服务质量的持续改进。,质量目标 举例：,1）医护、患者满意率85%；服务优良 2）测量误差在允许的范围内（参见以下各表）。科学准确 表一：生化检验所有项目质量目标测量误差的允许范围 表二：免疫检验所有项目质量目标测量误差的允许范围 表三：临床检验所有项目质量目标测量误差的允许范围 表四：微生物检验所有项目质量目标测量误差的允许范围 参加卫生部临检中心组织的室间质评项目90%以上PT成绩100分(和或VIS成绩优秀)。科学准确 3）内部质量控制失控有效纠正率超过90%；科学准确 4）检验周期85%达标。及时高效 5）其它方面的要求和承诺持续改进
3、 要求全体员工熟悉质量体系文件，始终贯彻实施规定的政策和程序，承诺医护人员有职业道德和良好的行为规范，确保检验工作质量，按认可准则建立和实施质量管理体系，并实现持续改进。,质量指标,2015质量控制指标汇总,标本类型错误率 标本容器错误率 标本采集量错误率 血培养污染率 抗凝标本凝集率 检验前周转时间中位数 室内质控项目开展率 室内质控项目变异系数不合格率 室间质量评价项目参加率 室间质量评价不合格率 实验室间比对率 实验室内周转时间中位数 检验报告不正确率 危急值通报率 危急值通报及时率,二、质量指标在临床实验室的应用历程,国外经验 1989年，美国病理学家学会(CAP)开展了质量探索(Q-
4、Probes)计划，调查了美国及其他国家内包括患者标识准确率、医嘱准确性、样本可接受性、危急值、TAT、临床满意度等多个临床实验室质量指标。意外结果：该计划的参与实验室在参与其间实验室质量有了很大的改进。 1998年，CAP发起质量跟踪(Q-Tracks)计划，纵向监督包括腕带标识、样本可接受性等12个质量指标，参与实验室都获益匪浅。 意大利、英国、西班牙等国家的临床实验室也在质量指标的持续性监督中取得了一定成效。,服务好、质量好、医德好、群众满意,为加强医疗质量管理与控制，完善我国医疗质量管理与控制指标体系，规范医疗机构和医务人员执业行为，保障人民群众身体健康和生命安全，依据卫生部办公厅关于
5、委托制订临床实验室质量管理与控制指标体系函卫办医政函2009723号的精神，卫生部临床检验中心已组织有关专家，根据美国病理学家学会(CAP)的质量探索（Q-Probes）和质量跟踪（Q-Tracks）计划中所制定和监测的质量指标、美国临床和实验室标准化研究院（ CLSI）有关文件、我国医院管理评价指南（卫医发200827号）、综合医院评价标准（2009年版）、患者安全目标（2010年版）及医疗机构临床实验室管理办法（卫医发200673号）中对临床实验室质量和管理的规定要求，并结合我国的基本国情来制定了如下的临床实验室质量管理与控制指标。 按照分析过程的不同阶段，可将制定的临床实验室管理与控制指
6、标分为分析前、分析中和分析后的质量指标。在各个分析阶段中，又着眼于可能对实验室报告结果有影响的关键步骤将指标再细分。目前提出的质量指标有分析前32项，分析中5项，分析后32项，共69项。各阶段具体指标如下：,2011年临床实验室质量 管理与控制指标,医疗质量万里行,国卫办医函（2015）252号：,为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标（可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载）。现印发给你们，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中
7、使用。 各省级卫生计生行政部门要加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。指标应用过程中有关情况和问题及时报我委医政医管局。,2015质量控制指标汇总,标本类型错误率 标本容器错误率 标本采集量错误率 血培养污染率 抗凝标本凝集率 检验前周转时间中位数 室内质控项目开展率 室内质控项目变异系数不合格率 室间质量评价项目参加率 室间质量评价不合格率 实验室间比对率 实验室内周转时间中位数 检验报告不正确率 危急值通报率 危急值通报及时率,三、质量指标选择、监控及评价,质量指标选择 选几个？ 选择依据？,1.标本类型错误率,定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总
8、数的比例 计算公式： 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件,2.标本容器错误率,定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式： 意义：反映用于采集标本容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。,3.标本采集量错误率,定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。 计算公式： 意义：反映采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。,4.血培养污染率,定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。 计算公式： 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要
9、质量指标。,5.抗凝标本凝集率,定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。 计算公式： 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。,6.检验前周转时间中位数,定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。 计算公式： 检验前周转时间中位数=X(n+1)/2,n为奇数 检验前周转时间中位数=(Xn/2+Xn/2+1)/2，n为偶数 注：n为检验标本数，X为检验前周转时间 意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。,7.室
10、内质控项目开展率,定义：开展室内质控的检验项目数占同期检验项目总数的比例 计算公式： 意义：反映实验室开展的检验项目中实施室内质控进行内部质量监测的覆盖度，是检验中的重要质量指标。,8.室内质控项目变异系数不合格率,定义：室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数的比例。 计算公式： 意义：反映实验室检验结果精密度，是检验中的重要质量指标。,9.室间质评项目参加率,定义：参加室间质评的检验项目数占同期特定机构(国家、省级等)已开展的室间质评项目总数的比例。 计算公式： 意义：反映实验室参加室间质评计划进行外部质量监测的情况，是检验中的重要指标。,1
11、0.室间质评项目不合格率,定义：室间质评不合格的检验项目数占同期参加室间质评检验项目总数的比例。 计算公式： 意义：反映实验室参加室间质评计划的合格情况，是检验中的重要质量指标。,11.实验室间比对率(用于无室间质评计划检验项目),定义：执行实验室间比对的检验项目数占同期无室间质评计划检验项目总数的比例。 计算公式： 意义：反映无室间质评计划的检验项目中实施实验室间比对的情况，是检验中的重要质量指标。,12.实验室内周转时间中位数,定义：实验室内周转时间是指从实验室收到标本到发送报告的时间(以分钟为单位)。实验室内周转时间中位数，是指将实验室内周转时间由长到短排序后，取其中位数。 计算公式：
12、实验室内周转时间中位数=X(n+1)/2,n为奇数 实验室内周转时间中位数=(Xn/2+Xn/2+1)/2,n为偶数 注：n为检验标本数，X为实验室内周转时间 意义：反映实验室工作效率，是实验室可控的检验中和检验后的重要质量指标。,13.检验报告不正确率,定义：检验报告不正确是指实验室已发出的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例。 计算公式： 意义：反映实验室检验报告正确性，是检验后的重要质量指标。,14.危急值通报率,定义：危急值是指除外检查仪器或试剂等技术原因出现的表明患者可
13、能正处于生命危险的边缘状态，必须立刻进行记录并第一时间报告给该患者主管医师的检验结果。危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需要通报的危急值检验项目总数的比例。 计算公式： 意义：反映危急值通报情况，是检验后的重要质量指标。,15.危急值通报及时率,定义：危急值通报时间（从结果确认到与临床医生交流的时间）符合规定时间的检验项目数占同期需要危急值通报的检验项目总数的比例。 计算公式： 意义：反映危急值通报是否及时，是检验后的重要质量指标。,质量指标监控、评价 怎样监控？怎样评价？ 质量指标不达标怎么办？,质量指标监控、评价,时间、地点、人物、事件 5W+1H：是对选定的项目、工序或操作，都要从原因（何因Why）、对象（何事What）、地点（何地Where）、时间（何时When）、人员（何人Who）、方法（何法How）等六个方面提出问题进行思考。,监控、评价,重症病房条码问题处理,2016-4-22,62,新疆/lingqiubj,原因分析 纠正措施 预防措施,再监控、评价,新疆目前存在的主要问题 质量指标监控工作量大 不能及时发现问题,谢 谢！,
