肺与胸膜常见病诊断学查体_1

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1、第三节 肺与胸膜,一.视诊内容,呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律,(一) 呼吸运动,1.正常 腹式R:男性,儿童 胸式R:女性 2.呼吸困难 吸气性R困难 呼气性R困难,(二) 呼吸频率,1.正常 ：16-18次/分，R:P=1:4 2.异常 : R过速:24次/分. R过缓:12次/分.麻、静、颅 3.呼吸深度变化 R浅快:R肌麻痹,腹水,胸肺疾病 R深快:剧烈运动,情绪激动 R深慢(Kussmaul呼吸)：DKA,尿毒症,(三).R节律,1.正常人:静息均匀整齐. 2.病理状态: 潮式呼吸(Cheyne-Stokes) 间停呼吸(Biots)：严重 临床意义: 抑制性呼吸: 叹气样呼吸:功能性

2、.,30秒2分,530秒,潮式呼吸,间停呼吸,二.触诊内容,胸廓扩张度 语 音 震 颤 胸膜摩擦感,(一) 胸廓扩张度,1.检查方法：前胸廓-后胸廓 2.一侧受限 大量胸腔积液、气胸 肺不张、胸膜厚,(二) 语音震颤,1.机理 2.检查手法 3.影响震颤强弱的因素： 气管通畅? 胸壁传导性 肩胛间区和LR1,2肋间隙最强 肺底最弱 男女、瘦胖、成人儿童 前上后下、右上左上,(二) 语音震颤- 4.临床意义,语颤减弱或消失: 支气管阻塞 肺泡内含气过多 胸腔大量积气,积液 胸膜增厚粘连 胸壁皮下气肿,语颤增强: 肺组织实变 近胸膜的巨大空腔,(三) 胸膜摩擦感,1.产生机制: 急性胸膜炎 纤维蛋

3、白沉着 脏壁层摩擦. 2.检查手法: 手掌尺侧缘 胸廓下前侧部. 吸气末明显.,三 .叩诊,1.叩诊方法 2.影响叩诊音的因素 3.叩诊音的分类 4.正常叩诊音及肺界的叩诊 5.胸部异常叩诊音,(一)叩诊方法,1.方法:直接和间接法 2.顺序:前胸 侧胸 背部 3.体位: 4.注意:左右,上下,内外对比,PERCUSSION ON CHEST - anterior,PERCUSSION ON CHEST - posterior,(二)影响叩诊因素,胸壁组织厚:浊 胸壁骨骼支架增大：共鸣 肋软骨钙化,胸廓变硬：震动播散 胸腔积液,积气.,(三) 叩诊音的分类,前上 、右上、背部：稍浊,Traub

4、e,s鼓音区,(四) 正常叩诊音,1.正常胸部叩诊音为清音. 2.肺界: 肺上界（Kronig峡）：宽5cm 肺前界： 肺下界：锁骨中线6;腋中线8;肩胛线10 肺下界移动度:肩胛线上6-8cm 减弱:肺组织弹性消失、萎缩、炎症水肿 不能叩得 消失,肺上界,肺下界（前）,(6th),(8th),(10th),肺下界（后）,肺下界移动范围,(五) 异常叩诊音,1.概念: 2.异常叩诊音 小于3cm、深4cm以上的的病灶：不变 含气减少/不含气/积液/胸膜厚 浊或实音 肺张力减弱/含气增多 过清音 大空腔近胸壁 /气胸 鼓音 空洞巨大表浅光滑/张力性气胸 空翁音. 泡壁松含气少/肺不张/肺水肿/炎

5、症充血消散 浊鼓音,四 听诊,肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。 (一) 听诊注意的几个问题 1. 听诊体位 2. 听诊顺序： (1) 由肺尖开始，自上而下。 (2) 前胸 侧胸 背部 (3) 左右对比，上下对比。,3. 呼吸运动： 4. 听诊环境： 直接将胸端放在皮肤上听诊； 皮肤汗液多时应擦净； 室内温暖，安静。,肺部听诊音 正常呼吸音 异常呼吸音 附加音 罗音:( 湿罗音、干罗音) 语音共振 胸膜摩擦音,(一) 正常呼吸音,气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,机理:支气管湍流 特点:呼气强高长 “ha-ha” 部位:喉、胸骨上窝 背部 C6、7T1、2,支气

6、管呼吸音,肺泡呼吸音,机理:肺泡弹性的变化 气流的变化 特点:吸气长强高 “fu-fu” 部位:大部分肺野,影响肺泡呼吸音的因素： 呼吸深浅 肺组织的弹性 胸壁的厚薄 年龄 性别,支气管肺泡呼吸音,机理：兼有支气管呼吸音及肺泡呼吸音 特点 吸气音与似肺泡呼吸音 呼气音似支气管呼吸音 吸气相与呼气相大致相同 部位 胸骨旁1、2肋间 肩胛间区3、4胸椎,(二)异常R音,异常肺泡R音 异常支气管R音 异常支气管肺泡R音,1.异常肺泡R音,肺泡R音减弱或消失 肺泡R音增强 呼气音延长 断续性呼吸音 粗糙性呼吸音,(1) 肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限： 呼吸肌疾病： 支气管阻塞： 肺部疾病： 胸膜

7、疾病 压迫性 腹腔疾病 肺膨胀不全,呼吸运动 通气量 肺泡弹 ,(2) 肺泡呼吸音增强 运动后 发热 需氧 代谢亢进 严重贫血 缺氧 酸中毒 部分肺疾代偿-单侧,呼吸运动 通气量 肺泡弹,(3) 呼气音延长 机理 :肺泡弹性降低 小气道狭窄 意义：哮喘、肺气肿,(4) 断续性呼吸音（齿轮呼吸音） 机理：小的炎症灶或小支气管狭窄 进入肺泡气体不均匀 吸气音不连续、短促不规则间歇现象。 意义：肺炎、肺尖结核 （注意：与断续性肌肉收缩附加音鉴别）,(5) 粗糙性呼吸音 机理：支气管不光滑或狭窄 气流进出不畅 杂乱或不清晰 意义：支气管/肺炎症的早期,2. 异常支气管呼吸音,定义:又称管样呼吸音 病因

8、: 肺组织实变:大叶肺炎实变期 肺内大空腔: 压迫性肺不张,3.异常支气管肺泡呼吸,定义 机理：实变范围小与正常组织掺杂 实变部位深被正常组织遮盖 意义：支气管肺炎、结核、大叶性肺炎等 的初期、肺膨胀不全,(三)罗音,1.定义：R音以外的附加音 2.分类：湿罗音和干罗音 3.产生机制. 4.特点 5.临床意义,干性罗音 持续时间较长的乐性附加音。 (1) 机理 (2) 分类 哨笛音 鼾音,Mech. of Rhonchi,（3）特点 持续时间较长 音调较高 吸、呼均可听到，以呼气为著 性质、强度、部位及数量易变换,Exp.,Insp.,sonorous,sibilant,（5）意义 双 侧：

9、慢支，哮喘，支气管炎， 肺气肿， 心源性哮喘。 局 限： 支气管内膜结核， 肿瘤。,2. 湿罗音（水泡音）,机理 分类大水泡音 中水泡音 小水泡音 捻发音,coarse,medium,fine,crepitus,Mech. of Moist Rales,bubble sounds,crackles,（2）特点 持续时间较短，且断续 一次连续出现多个 多在吸气相出现，吸末清楚. 部位性质不易变换 中、小可同时存在 咳嗽后可消失或出现。,Exp.,Insp.,（4）意义 局限：肺炎、肺结核、支扩 双肺广泛：急性肺水肿， 严重支气管肺炎 双肺底：肺淤血心功能不全， 支气管肺炎,(3) 捻发音（cre

10、pitus） 定义 机理 特点：常在吸气末听到 意义 早期结核、肺炎早期、肺淤血、 纤维性肺泡炎 老年人或长期卧床病人亦可听到，但 深呼吸或咳嗽后可消失，多无临床意义.,(四) 语音共振,1. 定义：用听诊器听取发音后，声波音响传到胸壁的强度和性质。 2. 方法：患者用对话声音重复说“”时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比。,3. 意义 (1) 增强：肺实变、肺内空腔、压迫 肺不张 (2) 减弱：支气管阻塞、胸水、气胸、 肺气肿、胸壁水肿,(五) 胸膜摩擦音,1. 定义： 2. 特点： 性质 部位：前下侧胸壁 时相：以吸气末、呼气始明显； 屏气消失（纵隔胸膜炎例外）。 与心包

11、积液鉴别。 深呼吸或听诊器胸件上加压更明显。,3. 意义 纤维素性胸膜炎（结核、肺炎、脓疡） 肺梗塞 尿毒症 胸膜高度干燥 胸膜肿瘤,呼吸系统常见疾病主要症状和体征,大叶性肺炎,Pneumonia,一、病因：由肺炎双球菌引起肺组织炎性病变，多呈叶段分布，近年来多不典型。 二、病理：分三期：充血期、实变期、消散期；可完全吸收，不留瘢痕能痊愈。,三、症状,1、常起病急骤，多见青壮年； 2、寒战、高热39度，呈稽留热； 3、伴头痛、乏力、全身酸痛不适； 4、咳嗽、胸痛(针刺、放射) 、咯铁锈色痰含铁血黄素； 5、呼吸困难病变范围大，呼吸运动关系，通气血流比例失调-PO2； 6、其他系统症状：神经、循

12、环、消化等。,四、 体征,1.视诊： 全身：急性热病容，面潮红，鼻翼煽动， 呼吸困难，紫绀。 局部：呼吸运动减弱（患侧）。 2.触诊：胸廓扩张度降低，语颤增强， 胸膜摩擦感。 3.叩诊：浊音,4. 听诊 肺泡呼吸音减弱 病理性支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音 湿性罗音 胸膜摩擦音 语音共振增强耳语音、支 气管语音,慢性支气管炎并阻塞性肺气肿,一、概念：是支气管黏膜及其周围组织非特异性炎症。早期不易重视，常发展并发肺气肿。,二、病理、病理生理,1、支气管粘膜充血、肿胀、萎缩、 分泌物增加； 2、管壁平滑肌破坏，软骨环塌陷； 3、管腔狭窄、阻塞 4、 肺泡膨胀，过度充气，弹力减退； 5、通气下降，残

13、气增加，弥散障碍 O2 CO2 ；,三、 症状 1、慢性咳、痰、喘因感染而加重。 2、多见秋末、冬季、初春,四 、 体征 视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动 减弱； 触：语颤降低，呼吸动度降低； 叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；心浊音界变小，肝浊音界下移； 听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、 湿性罗音,支气管哮喘,一、概念：是一种常见的反复发作的支气管变态反应性疾病。 二、病理：发作时支气管平滑肌痉挛，粘膜充血，水肿分泌物增多，具有可逆性。,三、 症状： 1、多发生于青少年，常有家族史； 2、诱因：接触过敏原或感染因素； 3、发作性胸闷气短、呼气性呼吸困 难; 4、缓解前常咯出痰液。,四

14、 、体征发作期 视 呼气性呼吸困难 严重端坐位，出汗、紫绀 胸廓饱满，呼吸运动下降 触语颤降低，呼吸运动降低 叩过清音 听双肺满布哮鸣音和/或湿罗音,缓解期 恢复正常，体征消失，但反复发作可并发慢支及阻塞性肺气肿，出现相应症状和体征。,胸腔积液,Pleural Effusion,一、概念：即指胸膜的脏层和壁层之间积有较多的液体。 二、 分类： 渗出液（炎性、结核、肿瘤） 漏出液（心、肾、肝功能不全）,三、 症状依病因、积液量和速度及性质不同而异 胸痛：深呼吸加重 呼吸困难：大、中量积液； 高热、乏力、头痛等中毒症状。,四、体征（少量积液可无体征） 大量胸水 视：患侧饱满，呼吸运动降低； 触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失； 叩：浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位； 听： 积液区：呼吸音降低或消失； 积液区上：管状呼吸音、羊鸣音 五、实验室检查：抽取胸水。,气 胸,Pneumothorax,一、概念：指胸膜腔内积有气体。 二、 病因： 1、外伤； 2、支气管、肺部疾病（慢支、肺气肿、肺结核等自发性）； 3