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1、第九章,凝血和抗凝血平衡紊乱,实验室检查： Hb ：70g/L（110150）； RBC ：2.71012/L（3.55.0 12/L）； 外周血：见裂体细胞； 血小板 ：85 109/L（100300 109/L）； 纤维蛋白原：1.78 g/L（24g/L）； 凝血酶原时间：20.9 秒（1214）； 3P试验：阳性（阴性）；,患者，女，26岁,妊娠9个多月，胎盘早剥急诊入院,体检：昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少,讲述内容,正常机体凝血与抗凝血的平衡 凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型 弥
2、漫性血管内凝血（DIC）,第一节 正常机体凝血和抗凝血的平衡,凝血系统 抗凝血系统 凝血和抗凝血平衡的调节,一、凝血系统 Blood Clotting Mechanisms,内源性凝血系统 外源性凝血系统,图9-1 凝血瀑布反应过程,凝血过程,1.凝血酶原激活物的形成,2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,3.纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,血小板作用,活化后在膜上表达凝血反应需要的磷脂血小板因子3（PF3），PF3与FXa、FVa及Ca2+构成凝血酶原激活物。 收缩血管、激活粒细胞、损伤VEC和使血管通透性增高等。,二、抗凝血系统 Anticoagulation System,体液抗凝
3、 组织因子途径抑制物 丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C系统 肝素 纤维蛋白溶解系统,细胞抗凝 单核吞噬细胞： 吞噬、清除促凝物质 肝细胞： 合成抗凝物质（PC 、AT、PLg）、灭活Fa、Fa、Fa,（一）组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI),来源：内皮细胞产生 作用： 与FXa结合，抑制Fa活性 形成TF-Fa-TFPI-Fa四合体，灭活TF-Fa,（二）丝氨酸蛋白酶抑制物,与属于丝氨酸蛋白酶的凝血因子的活性中心丝氨酸残基结合，封闭其活性中心并使之失活。包括： 抗凝血酶（AT- ）： 肝素辅因子（HC- ）： 蛋白酶连接素-1（PN-1）：
4、 C1酯酶抑制因子(C1 esterase inhibitor) ： 1-抗胰蛋白酶(1-AT)： 2-巨球蛋白(2-MG)：,抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin,（三）蛋白C系统 Protein C System,FXa和凝血酶形成减少,纤溶酶原激活物（t-PA,u-PA）,1、 纤溶酶原的激活,2、 纤维蛋白的降解,（四）纤溶系统,三、凝血与抗凝血平衡调节,内皮细胞 分子网络 肝脏、脾脏,（一）血管内皮细胞的调节,抗凝,（二）分子网络调节,正反馈调节：发挥加速和放大的作用 负反馈调节： 凝血因子和抗凝血因子相互制约 凝血、纤溶、补体和激肽系统相互作用,（三）肝脾的
5、调节作用 肝脏：合成凝血因子、抗凝物质，灭活凝血因子 脾脏：扣押或释放血小板,图9-1 凝血瀑布反应过程,图9-2 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节,激活促进,灭活抑制,来源转化,凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型,血栓形成：缺血 止、凝血功能障碍：出血,血栓形成,VEC损伤（内皮屏障缺失、血管壁的促凝作用增强、抗凝和纤溶作用减弱、血管收缩和痉挛） 血液凝固性增高（遗传性血液高凝状态、获得性血液高凝状态） 纤溶活性降低 血液流变学改变,凝血功能障碍,血液凝固性降低（遗传性血液低凝状态、获得性血液低凝状态） 纤溶功能亢进（先天性或遗传性纤溶亢进、继发性纤溶亢进）,第三节 弥散性血管内凝
6、血 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC),Waterhouse-Friderichsen syndrome,DIC是指在促凝物质等致病因子作用下, 凝血因子和血小板被激活, 引起血管内广泛的微血栓形成(高凝状态)；继而又因微血栓形成而消耗了大量凝血因子、血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）,使机体止凝血功能障碍，出现出血, 休克，器官功能障碍，贫血的病理过程。,DIC概念,一、 DIC病因和诱因,感染性疾病：细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染,病因：,恶性肿瘤：造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤,妇产科疾病：病理产科、胎盘早
7、期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产等,手术及创伤：富含TF器官的外科大手术、大面积烧伤、冻伤等。,其他：有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等,诱 因,单核吞噬细胞系统功能障碍,妊 娠,酸中毒,微循环障碍,不正确应用纤溶抑制剂,单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损,巨噬细胞吞噬,清除活化的凝血因子功能,血液快速流动,轴流,边流,血液快速流动,血液快速流动,血液快速流动,血液快速流动,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,血液流动缓慢,轴流,边流,二.DIC的发生（起始环节）,（一）组织损伤,原因： 手术、创
8、伤、病理产科、恶性肿瘤 机制： TF大量释放入血，形成TF-F-Fa复合物，启动外源性凝血系统,（二）血管内皮细胞受损,原因：严重感染、内毒素血症,血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）,正常内皮细胞（电镜扫描）,2.与内皮下胶原接触，激活内凝系统,1.TF表达增多，激活外凝系统,血管结构示意图,3.血小板与内皮下成分（胶原、vWF、FN） 黏附，并促进血小板聚集、释放,受损VEC产生 PAF、vWF等凝血因子增多； VEC产生TFPI、AT-、TM、PGI2等抗凝物质减少,4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡,VEC损伤后引起：,（三）血细胞损伤,1.红细胞损伤 原因：血型不符输血、免
9、疫性溶血 机制：RBC破坏，释放ADP和磷脂,2.白细胞损伤 原因：感染内毒素、白血病化疗等 机制：大量合成和释放TF，启动外凝系统,（四）其它,1.急性胰腺炎： 胰蛋白酶直接激活F和凝血酶原，还可增强F和F活性，促使凝血酶形成。 2.羊水栓塞： 羊水富含TF，启动外内源性凝血途径；颗粒物质通过表面接触而激活F，启动内源性凝血途径。 3.异常颗粒入血：转移癌细胞、细菌直接激活F 4.外源性毒素入血：蛇毒直接激活F、凝血酶原,三、DIC的发展,1.高凝期：凝血系统纤溶系统、血小板激活 2.消耗性低凝期：消耗大量凝血因子和血小板 3.继发性纤溶亢进期： 纤溶酶将纤维蛋白（原）水解成FDP/FgDP
10、（其具有强大的抗凝作用） 纤溶酶还可使多种凝血因子破坏,继发性纤溶亢进成因：,凝血酶、激肽释放酶和12因子激活纤溶酶原 凝血酶激活PC为APC（其抗凝、促进纤溶） 纤维蛋白刺激VEC释放PAs致纤溶亢进 肝脏灭活PAs减少、纤溶抑制物合成减少,图9-2 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节,激活促进,灭活抑制,来源转化,FDP,概念： 纤维蛋白降解产物，指纤维蛋白（原）被纤溶酶分解后形成的多肽碎片,作用： 抑制纤维蛋白多聚体形成，具有强大的抗凝作用。,图9-3 DIC的发病机制示意图,四、,DIC的分型,1.按发生速度： 急性 亚急性 慢性,2. 按代偿情况 代偿型 失代偿型 过度代
11、偿型 凝血因子 消耗=生成 消耗生成 消耗生成 DIC程度 轻 急重 慢性，恢复期 症 状 不明显 典型,五、,DIC时机体的 功能代谢变化,（一）出血,机制： 1.凝血物质被消耗：凝血因子和血小板大量消耗 2.继发纤溶亢进： FDP形成增多、水解凝血因子 3.血管壁损伤：血栓溶解再灌注时容易出血,出现早、发生率高、来势凶猛,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,（二） 器官功能障碍,微血栓形成,器官缺血，缺氧,组织坏死,功能衰竭（single -or multi-organ failure),肺呼吸功能障碍 肾肾功能障碍 心心泵功能障碍 肾上腺皮质 华-佛综合症 垂体席汉综合症,(三) 循环功能障碍
12、休克,机制： 1.广泛微血栓形成 2.血管床容量扩大，有效循环血量锐减 3.广泛出血，致血容量减少 4.心泵功能障碍,（四）微血管病性溶血性贫血 （microangiopathic hemolytic anemia),概念： 红细胞受到机械性（纤维蛋白网）损伤而破坏所导致的溶血性贫血 特点： 外周血见裂体细胞（schistocyte) 机制： 1. 微血管中广泛的纤维蛋白性微血栓形成，纤维蛋白丝在微血管内形成细网。 2.红细胞游离钙增加和钙泵活性下降，同时红细胞变形能力下降、脆性增高。,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,六、DIC的诊断原则,存在引起DIC的原发病
13、存在DIC的临床表现 存在DIC的实验室检查依据 抗凝治疗有效,3P试验： 即血浆鱼精蛋白副凝试验 原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。 意义：DIC患者呈阳性反应。,3P test:,Xa,FDP检测,D-二聚体检查：纤维蛋白被纤溶酶水解产生的D碎片以多聚体形式存在（DD），而纤维蛋白原被纤溶酶水解产生的D碎片是单体。 免疫学方法检测DD二聚体 继发性纤溶亢进指标,3P 试验 (plasma protamin paracoagunation test) ：,X,FM
14、,可溶,鱼精蛋白,X,FM,FM,沉淀,D,D,D-二聚体检查: 原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后再被纤溶酶分解时，才能生成D-二聚体。 意义：是反应继发性纤溶亢进的重要指标 在原发性纤溶亢进时，血中FDP，但D-二聚体并不增高。如：富含纤溶酶原激活物的器官受损时，会导致纤溶亢进, 大量Pln直接使FbgFDP, 故D-二聚体不高。,图9-1 凝血瀑布反应过程,DD test:,七、DIC的防治原则,(一)防治原发病 (二)改善微循环 (三)重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 1.早期进行抗凝治疗肝素 2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和血小板 3.在肝素治疗基础上，
15、加用抗纤溶药,实验室检查： Hb ：70g/L（110150）； RBC ：2.71012/L（3.55.0 12/L）； 外周血：见裂体细胞； 血小板 ：85 109/L（100300 109/L）； 纤维蛋白原：1.78 g/L（24g/L）； 凝血酶原时间：20.9 秒（1214）； 3P试验：阳性（阴性）；,患者，女，26岁,妊娠9个多月，胎盘早剥急诊入院,体检：昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压 80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少,谢谢,图9-1 凝血瀑布反应过程,凝血过程,1.凝血酶原激活物的形成,2.凝血酶原（II） 凝血酶（IIa）,3.纤维蛋白原（I） 纤维蛋白（Ia）,二、抗凝血系统 Anticoagulation System,体液抗凝 组织因子途径抑制物 丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C系统 肝素 纤维蛋白溶解系统,细胞抗凝 单核吞噬细胞： 吞噬、清除促凝物质 肝细胞： 合成抗凝物质（PC 、AT、PLg）、灭活Fa、Fa、Fa,（一）组织因子途径抑制物 Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI),来源：内皮细胞产生 作用： 与FXa结合，抑制Fa活性 形成TF-Fa-TFPI-Fa
