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1、胃癌诊疗规范2011版解读,绵阳市中医医院 普通外科 王德良 2014.07.02,概 述,1、发病率：2010年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位 2、发病原因:幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori）感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素 3、制定规范原因： 规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平； 改善胃癌患者预后； 保障医疗质量和医疗安全。 4、胃癌范畴：指胃腺癌 （以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌 。,胃癌的解剖分区,胃周的动脉,胃周的静脉,胃的迷走神经分支分布,胃周淋巴结,胃癌淋巴结分
2、组和命名,第1组 （No. 1） 贲门右淋巴结 第2组 (No. 2） 贲门左淋巴结 第3组 （No. 3） 小弯淋巴结 第4sa组（No. 4sa）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉） 第4sb组（No. 4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉） 第4d 组（No. 4d） 大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉） 第5组 （No. 5） 幽门上淋巴结 第6组 （No. 6） 幽门下淋巴结 第7组 （No. 7） 胃左动脉淋巴结 第8a组 （No. 8a） 肝总动脉前上部淋巴结 第8b组 （No.8b） 肝总动脉后部淋巴结 第9组 （No. 9） 腹腔动脉周围淋巴结 第10组 （No. 10） 脾门淋巴结
3、第11p组 （No. 11p） 脾动脉近端淋巴结 第11d组 （No. 11d） 脾动脉远端淋巴结 第12a组（No. 12a） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉） 第12b组（No. 12b） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管） 第12p组（No. 12p） 肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉） 第13组 （No. 13） 胰头后淋巴结 第14v组 （No. 14v） 沿肠系膜上静脉淋巴结 第14a组 （No. 14a） 沿肠系膜上动脉淋巴结 第15组 （No. 15） 结肠中动脉周围淋巴结 第16a1组 （No. 16a1） 腹主动脉周围淋巴结a1 第16a2组 （No. 16a2） 腹主动脉周围淋
4、巴结a2 第16b1组 （No. 16b1） 腹主动脉周围淋巴结b1 第16b2组 （No. 16b2） 腹主动脉周围淋巴结b2 第17组 （No. 17） 胰头前淋巴结 第18组 （No. 18） 胰下淋巴结 第19组 （No. 19） 膈下淋巴结 第20组 （No. 20） 食管裂孔淋巴结 第110组 （No. 110） 胸部下食管旁淋巴结 第111组 （No. 111） 膈上淋巴结 第112组 （No. 112） 后纵隔淋巴结,胃癌的部位及淋巴结分站,将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E
5、（食管）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。,E,U,M,L,D,食管E、胃（上部U、中部M、下部L）、十二指肠D,诊 断,1、临床表现及体征：缺少特异性临床症状 。早期胃癌常无症状。进展期常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等 ；体征：早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征 ；晚期胃癌患者可扪及上腹部包块 ，出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征 。 2、内镜检查： 1)胃镜:确诊胃癌的必须检查手段 。 2)超声内镜：评价胃癌浸润深度、判断胃
6、周淋巴结转移状况，推荐用于胃癌的术前分期 ；拟施行内镜下粘膜切除（EMR）、内镜下粘膜下层切除（ESD）等微创手术者必须进行此项检查 。 3）腹腔镜检查：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查 。,诊 断,3、组织病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据 。 病理诊断标准： 低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。 高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿
7、瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃，可见灶状坏死，但无间质浸润。 粘膜内癌：即粘膜内浸润癌，不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质，局限于粘膜肌层以内。 粘膜下癌：即粘膜内浸润癌继续向深层浸润，侵透粘膜肌层达到粘膜下层，未侵及胃固有肌层。 早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。,诊 断,病理类型： 早期胃癌大体类型。 ：隆起型 a：表面隆起型 b：平坦型 c：表面凹陷型 ：凹陷型 进展期胃癌的大体类型。 隆起型：肿瘤的主体向肠腔内突出。 溃疡型：肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。 浸润型：肿瘤向肠壁
8、各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。 注：胃癌的 Borrmann（博尔曼 ）分型 由德国病理学家Borrmann于1926年提出的一种分型方法，主要根据肿瘤在黏膜面的形态特征、外生性和内生性的比例进行分型，将胃癌分为4型： 型（结节型），肿瘤向腔内生长，呈息肉状，基底较宽，境界较清楚，溃疡少见，但可有小的糜烂，此型最少见。 型（溃疡局限型），肿瘤有较大的溃疡形成，边缘隆起明显，境界较清楚，向周围浸润不明显。 型（浸润溃疡型），肿瘤有明显的溃疡形成，边缘部分隆起，部分被浸润破坏，境界不清，向周围浸润较明显，癌组织在黏膜下浸润的范围超过肉眼所见的肿瘤边界，是最为多见的类型。
9、型（弥漫浸润型），呈弥漫性浸润生长，难以确定肿瘤边界，由于癌细胞弥漫浸润及纤维组织增生，致胃壁增厚、僵硬，称“革囊胃”。Borrmann分型是胃癌经典的分型方法，目前国际上仍广泛采用。,诊 断 组织学类型： .WHO分类：目前最为常用的胃癌组织学分型方法,胃肿瘤组织学分类 上皮性肿瘤 上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0 癌 腺癌 8140/3 肠型 8144/3 弥漫型 8145/3 乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他 类癌（高分化神
10、经内分泌肿瘤）8240/3,非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3 Kaposi肉瘤 9140/3 其他 恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他 继发性肿瘤,诊 断 组织学类型 .Lauren（劳伦） 分类：肠型、弥漫型、混合型。,Lauren于1965年根据在芬兰Turku大学收集的1344例胃癌手术标本的组织结
11、构和组织化学特性的观察，将胃癌主要分为肠型胃癌和弥漫性胃癌两型。这一分型对胃癌的流行病学和临床研究都有一定的价值。 1. 肠型胃癌：肠型胃癌起源于肠化生黏膜，一般具有明显的腺管结构，瘤细胞呈柱状或立方形，可见刷状缘，瘤细胞分泌酸性黏液物质，类似于肠癌的结构；癌周粘膜常伴有萎缩性胃炎和肠化生。此型胃癌多属分化程度较高的管状或乳头状腺癌，多见于老年男性，病程较长，发病率较高，预后较好。 2.弥漫型胃癌：癌细胞起源于胃固有黏膜，分化较差，呈弥漫性生长；不形成腺管，或偶有不甚清楚的小腺管样结构。癌细胞小而分散，多数癌细胞胞浆含有粘液，含粘液丰富者即形态典型的印戒细胞癌。间质内如有大量纤维组织增生，则呈
12、实性癌特征。组织化学AB/PAS法染色可显示浆内PAS阳性紫色胃型粘液（中性糖蛋白）。癌周粘膜少有肠化生和萎缩性胃炎。此型胃癌分化程度差，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型；多见于年轻女性，易出现淋巴结转移和远处转移，预后较差。 3. 混合型癌：癌组织的结构同时具有以上两型。有10%20%的病例兼有肠型和弥漫型的特征，难以归入其中任何一种，从而称为混合型。 4.不确定类：还有一些罕见亚型如腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。 Lauren分型尽管有作者提出不同看法，事实上也确实存在一些诸如导致概念上的混淆等问题，但这一分型又被多数研究者所采用，特别是在对胃癌的流行病学特征的研究上有非常重要的意义。
13、诸多资料报道，胃癌高发区以肠型胃癌为多，弥漫型胃癌较少。反之，在胃癌低发区则以弥漫性胃癌为多。胃癌高发区在变为低发区之后则肠型胃癌的发生率也相应降低。因此，提出肠型胃癌的发生可能与环境因素有关，而弥漫型胃癌的发生可能与遗传因素有关的假说。,诊 断 4、实验室检查 ）血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。 ）尿液、粪便常规、粪隐血试验。 5、影像学检查： ）计算机断层扫描（CT）：在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值，应当作为胃癌术前分期的常规方法 。 ）磁共振（MRI）检查：对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状
14、态。 ）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一 ）胸部X线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变 ）超声检查：评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值，可了解患者腹腔、盆腔有无转移，可作为术前分期的初步检查方法 ）PET-CT：不推荐常规使用 ）骨扫描：不推荐常规使用，疑有骨转移者.,鉴别诊断,1、良性疾病 ：胃溃疡、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿。 2、胃部其他恶性肿瘤 ：胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等
15、。,胃癌诊疗流程,治 疗,治疗原则：综合治疗。应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量为目的 。 1、早期胃癌（无淋巴结转移证据 ） ：内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。 2、局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌 ：以手术为主的综合治疗 。 根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑 A直接行根治性手术或 B术前先行新辅助化疗再考虑根治性手术。 成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。 3、复发/转移性胃癌 ：以药物治疗为主的综合治疗 ；给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗 ；积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗 。,（一）手术治疗,1、手术原则：手术切除-主要治疗手段。也是目前治愈胃癌的唯一方法。 胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术 胃癌根治性手术： 早期胃癌： EMR、ESD、D0切除术 D1切除术； 部分进展期胃癌 D2 扩大手术（D2+） 胃癌
