防错法原始版讲义

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1、2019/10/17,1,防错法（Poka-Yoke）,目录,1、前言 墨菲定律 防错法的精髓 2、防错法简介 3、防错法的原理 对待失误的两种方式 Poka-Yoke的特点 Poka-Yoke的四种模式 4、防错法的技术和工具 防错法五大思路 防错法十大法则 5、防错法应用实例,2019/10/17,2,前言,2019/10/17,3,前言：,在1949年美国空军进行MX981实验，需要做一个人体试验，试验的内容是测验一个人的身体对速度增加能有多大容限。测验之一，是用一套16个“加速表”装在被验者身体的各部分。这些仪器有对与不对两种装法，果不其然，负责装配的那位员工，把16件仪器统统都装错了

2、。 参加试验的人最终的结果显而易见!,2019/10/17,4,墨菲定律：,如果坏事有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能的损失。 错误在有可能出现时，就一定会出现。 问题总是出现在最坏的时候。,2019/10/17,5,墨菲定律告诉我们：,1、任何事都没有表面看起来那么简单； Nothing is as simple as it seems. 2、所有的事都会比你预计的时间长； All things will be a long time than you expect. 3、会出错的事总会出错； Anything that can go wrong will go w

3、rong. 4、如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。 If you are worried about some sort of happens, then it is more likely to occur.,2019/10/17,6,1986年1月28日，“挑战者”号在升空73秒后爆炸，7名宇航员全部罹难. 根据调查这一事故的总统委员会的报告，爆炸是因一个O型封环失效所致。这个封环位于右侧固体火箭推进器的两个低层部件之间。失效的封环使炽热的气体点燃了外部燃料罐中的燃料。O型封环会在低温下失效，尽管在发射前夕有些工程师警告不要在冷天发射，但是由于发射已被推迟了五次，所以警告未能引

4、起重视。 这次事件是人类航天史上最严重的一次载人航天事故，造成直接经济损失12亿美元，并使航天飞机停飞近三年。同时，它让全世界对征服太空的艰巨性有了一个明确的认识。 “挑战者”号的宇航员是人类航天事业的先驱。让我们记住这些名字，他们是：机长弗朗西斯斯科比（46岁）、驾驶员迈克尔史密斯（40岁）、宇航员朱迪恩雷斯尼克 （36岁）、罗纳德麦克奈尔（35岁）、鬼冢（39岁）、 格里高利杰维斯（41岁）、女教师克里斯塔麦考利夫（37岁）。,2019/10/17,7,99.9%的正确率意味着什么？,每天北京机场有一次飞机着陆是不安全的！ 每年发生两万起药物处方错误！ 每天发生50起新生婴儿掉在地上的事件

5、！ 每小时发生两万起支票帐户的错误！ 一个人一生出现三万二千次心跳异常！ 代表我们每月最少报废100台冰箱！,2019/10/17,8,0.1%的错误率又意味着什么？,2019/10/17,9,防错法的精髓：,一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂立即为此成立一个team来解决这个问题，问题最终获得解决！ 在最后一段流水线增加了一个称重装置，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Success story在整个集团中分享。,2019/10/17,10,防

6、错法的精髓：,同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流入包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。 那位班长在生产线转了半天后， 找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离，风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。,2019/10/17,11,防错法简介,2019/10/17,12,防错法的定义：,防错法（Poka-Yoke）,又称愚巧法、防呆法，意思是在过程失误发生之前即加以防止。是一种在作业过程中采用自动作用、报警、标识、分类等手段，使作业人员不特别注意也不会失误的方法，换句话说，就连傻子都不会做错。,2019/10/17,13,防错法的定义：,狭义：如何设计一个

7、东西，使错误绝不会发生。 广义：如何设计一个东西，而使错误发生的机会减至最低的程度。 因此，更具体的说“防错法”是： 1.具有即使有人为疏忽也不会发生错误的构造不需要注意力。 2.具有外行人来做也不会错的构造不需要经验与直觉。 3.具有不管是谁或在何时工作都不会出差错的构造不需要专门知识与高度的技能。,2019/10/17,14,防错法的作用：,在作业过程中，作业者不时会因疏漏或遗忘而发生作业失误，由此所致的质量缺陷所占的比例很大，如果能够用防错法防止此类失误的发生，则质量水平和作业效率必会大幅提高。 1、防错法意味着“第一次就把事情做好”。 因为防错法采用一系列方法和或工具防止失误的发生，某

8、结果即为第一次即将事情做好。 2、提升产品质量，减少由于检查而导致的浪费。 3、消除返工及其引起的浪费。,2019/10/17,15,图示：,防错法的作用：,2019/10/17,16,认识失误与缺陷：,失误是由于作业者疏忽等原因造成的。 而缺陷是失误所产生的结果，比如由于作业者疏漏而产生的结果，如,由于作业者疏漏而产生装螺丝作业失误，而导致汽车轮胎漏装一颗螺丝的缺陷。 缺陷与失误举例如下表：,因为失误是造成缺陷的原因，故可通过消除或控制失误来消除缺陷。,2019/10/17,17,产生失误的一般原因：,产生失误的基本原因有以下九个： 1、忘记： 即忘记了作业或检查步骤，比如忘记在打中门铰螺丝

9、之前先装上垫片。,2019/10/17,18,2、对过程/作业不熟悉： 由于不熟悉作业过程或步骤，产生失误就很难避免，如让一个刚经过培训的新手去做焊接工序，产生失误的概率比熟手肯定大得多。,产生失误的一般原因：,2019/10/17,19,3、识别错误： 识别错误是对工作指令或程序判断或理解错误所致。如作业指导书说明烧焊时必须预热到铜管变成鲜红色，但焊工却误以为预热一下就可以了。 4、缺乏工作经验： 由于缺乏工作经验，很容易产生失误，如，让一个从未在企业中做过的人去进行制造过程管理，就比较容易产生失误。,产生失误的一般原因：,2019/10/17,20,5、故意失误： 出于某种原因，作业者有意

10、造成的失误，如被组长骂了，心里很不爽，故意不打螺丝、不放垫片等。 6、疏忽： 这类失误是由于作业者不小心所造成，失误的很大一部分是由此类原因造成，如晚上没有休息好，精神状态差。 7、行动迟缓： 由于作业人员判断或决策能力过慢而导致的失误，如锡槽焊接时间为3秒之内，而作业员5秒后才将漆包线从锡槽内拿出，而导致绝缘不良。,产生失误的一般原因：,2019/10/17,21,8、缺乏适当的作业指导： 由于缺乏作业指导或作业指导不当，发生失误的概率是相当大的。如装配机壳，假设正确的装配方法是先装一颗螺丝，后装对角螺丝，第三步装其余螺丝中的一个，如作业指导为随机装配螺丝，则可能发生装配间隙等失误。 9、突

11、发事件： 由于突发事件而导致作业人员措手不及，从而引起失误，现实中此类原因引起的失误较少，如，正在灌注泡料的时候停电，造成箱体假满。,产生失误的一般原因：,2019/10/17,22,产生失误的其他原因：,误导产生的错觉 过分关注产生的幻觉 观察的细致程度 观察的不同角度 悖论 惯性思维 盲点,2019/10/17,23,产生失误的其他原因：,2019/10/17,24,产生失误的其他原因：,2019/10/17,25,产生失误的其他原因：,2019/10/17,26,产生失误的其他原因：,2019/10/17,27,产生失误的其他原因：,2019/10/17,28,产生失误的其他原因：,20

12、19/10/17,29,制造过程常见失误：,制造过程不同，其失误种类也千差万别，但大致可归为以下几类：,2019/10/17,30,交易过程常见失误：,交易过程常见失误有以下几类： 文件中漏掉重要信息； 文件中存在错误信息； 文件中存在与该交易无关的重要信息。,2019/10/17,31,三类检测方法和区别：,检测是进行质量控制的有效手段，根据检测的性质及进行检测的阶段，可将其分为三类： 1、判断型检测： 判断型检测是指在通过对产品的检测和挑选，以将不合格品从合格品中挑选出来的检测方法，一般LQC所进行的检验和测试均为判断型检测。 2、信息型检测： 信息型检测是通过抽样方法取得检测数据，并利用

13、此数据，来监控生产过程的稳定性。统计过程控制（SPC）方法所进行的检测即为信息型检测。,2019/10/17,32,3、溯源型检测： 溯源型检测是对过程的作业条件进行检测和确认，以保证在作业之前即满足高质量生产所需的条件。如新产品开发设计过程的设计数据审查及测量系统评估即为溯源型检测。,三类检测方法和区别：,2019/10/17,33,1、判断型检测： 判断型检测是一种事后补救方式，它不能防止缺陷的产生，只可以发现并隔离缺陷并为后续改善提供某些信息,相当于救火。等到火警发生才去扑救，往往损失惨重。理想的过程应该是免检的，即通过预防使过程缺陷为零，自然无须去检验，由于质量管理水平有限，目前绝大多

14、数公司都在浪费大量的人力物力进行判断型检测，在质量管理水平很高的公司投入在判断式检测上的资源相对要少得多，当然最终的目标是完全取消判断式检测。,三类检测方法和区别：,2019/10/17,34,2、信息型检测： 信息型检测带有预防性质，虽然它在抽检时间上是与生产过程同步进行的，但通过信息型检测可以及时发现过程是否处于统计受控状态，一旦有失控迹象，可以灵敏地在控制图上显现出来，从而可以将缺陷原因消灭在萌芽状态。信息型检测投入的成本比判断型检测少得多，效果也好很多。目前质量管理水平较高的公司均广泛采用信息型检测技术。,三类检测方法和区别：,2019/10/17,35,3、溯源型检测： 溯源型检测是

15、真正意义上的预防型检测。它通过对源头上即设计阶段进行检测从而确保产品和制造过程设计能够满足质量要求。根据质量杠杆原理，在此阶段的检测收益比判断式检测高一百倍，目前很多公司已认识到溯源型检测的意义，开始探索和实施溯源型检测。,三类检测方法和区别：,2019/10/17,36,防错法的原理,2019/10/17,37,在上一节我们讲述了出现失误的九大原因和常见的失误现象。仔细分析这些失误原因我们会发现，产生失误的原因基本可归为三大类，即人的原因、方法原因和设备原因，如下表：,从表中可以看出，在导致失误的原因中，人占了绝大部分（77.8%），其次为作业方法和设备原因。,2019/10/17,38,对

16、待失误的两种方式：,1、传统的失误防止方式： 人为失误所占的比重很大，所以长期以来，一直被各大公司沿用的防止人为失误的主要措施是“培训与惩罚”，但只能解决缺乏工作经验、缺乏适当的作业指导所导致的失误。由于人为疏忽、忘记等所造成的失误却很难防止。经长期以来的大量实践及质量学者研究发现：惩罚与教育相结合的防错方式并不怎么成功。,2019/10/17,39,对待失误的两种方式：,2、Poka-Yoke的观点： 随着质量标准也越来越高，美国质量管理大师菲利浦克劳士比提出了质量“零缺陷”的理论，很快成为最新的质量标准，各优秀企业均以此为追求目标。很明显仅靠“培训和惩罚”的传统防错方法所取得的效果与新的质量标准相去甚远。为了适应新的质量标准，企业管理人员须杜绝失误，而要杜绝失误，须首先弄清楚产生失误的根本原因，然后针对原因采取对策。前面我们已讨论过，传统方法可以防止产生失误的人为原因中的一部分，而因为人为疏忽、忘记等原因所造成的失误无法靠培训和惩罚来消除。,2019/10/17,40,Poka-Yoke的特点：,（1）全检产品，但不增加作业者负担； （2）必须