2型糖尿病实用目标和治疗

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1、亚太地区2型糖尿病政策组,2002年5月,2型糖尿病实用目标和治疗,第3版,亚太区2型糖尿病政策组,主席 Prof. Clive Cockram 中国香港 Prof. Paul Zimmet 澳大利亚 名誉主席 Prof. Shigeaki Baba 日本 成员 Prof. BA Khalid 马来西亚 Prof. Warren Lee 新加坡 顾问 Prof. KGMM Alberti 英国 Prof. Martin Silink 澳大利亚 观察员 Dr.Gauden Galea WHO-WPRO Ms.Jimaima Schultz SRC,历史背景,第1版 :非胰岛素依赖型糖尿病（NID

2、DM） 实用目标及治疗 制定： 亚太地区NIDDM政策组 协助： 墨尔本国际糖尿病研究中心 赞助： 拜耳公司（Leverkusen）教育基金 发表： 1995年10月,历史背景,第2版：2型糖尿病实用目标及治疗 制定： 亚太地区2型糖尿病政策组 协助： 墨尔本国际糖尿病研究中心 赞助： 拜耳公司（Leverkusen）教育基金 发表： 1999年8月,历史背景,第3版：2型糖尿病实用目标及治疗 制定： 亚太地区2型糖尿病政策组 协助： 墨尔本国际糖尿病研究中心 赞助： 拜耳公司（Leverkusen）教育基金 葛兰素史克（GSK）基金 发表： 2002年5月,第3版修订背景,本地区人口众多、经

3、济发展迅速、生活方式改变大 本地区2型糖尿病等非传染病患病率快速上升 儿童/青少年2型糖尿病值得关注 诊断率、治疗率和达标率仍不满意 糖尿病（生活方式/药物）干预预防方面取得进展 糖尿病药物治疗方面取得进展,本次修订的主要方面,强调儿童/青少年2型糖尿病的重要性；诊断需要与LADA进行鉴别;更加重视OGTT,诊断,治疗,治疗目标有部分调整 对各类药物进行具体评价;磺脲类、双胍类和 -糖苷酶抑制剂仍是一线口服降糖药物,强调代谢综合征的重要性；更重视防治并发症和高血糖以外的其它危险因素 重视IGT人群中生活方式/药物的干预,本次修订的主要方面,亚太地区成人糖尿病的患病率,PNG苏格兰高地 斐济农村

4、 泰国 中国 印度尼西亚 韩国 * 斐济城市 日本 * 中国香港 库克群岛 马来西亚 基里巴斯城市 萨摩亚群岛城市 新加坡 澳洲非土著人 PNG城市 瑙鲁 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45,除3069*，4069*外，3564年龄段的所有数据 ， 均 按Segis世界人口 进行了年龄的标化,亚太地区儿童和青少年2型糖尿病发病率高,根据静脉血进行初步诊断,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),糖尿病: 空腹或 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h/或随机* 11.1 (200 ) 糖耐量低减(IGT): 空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖

5、负荷后2h 7.8(140)且11.1(200) 空腹血糖受损(IFG): 空腹 6.1(110)且7.0(126) 2h(如果测定) 7.8(140),强调OGTT的重要性,流行病学调查只需1次空腹或OGTT2小时血糖；临床诊断需要改日重复检测 所有疑似糖尿病或高危糖尿病人群其FPG5.6-6.9mmol/L或RPG6.5-11mmol/L人群均应检测OGTT,2型糖尿病早期以餐后血糖升高为主 DECODA研究,Qiao Q, et al. Diabetologia 2000 Dec;43(12):1470-5,诊断人数,空腹血糖 餐后2h 血糖 空腹餐后2h血糖,糖尿病的分型,一般 30岁

6、 起病急 中度到重度症状 明显体重减轻 消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 空腹或餐后C-肽低下 免疫标记物(GAD抗体，ICA，IA-2)阳性,是,否,1型糖尿病,2型糖尿病,除外LADA,青少年2型糖尿病,儿童2型糖尿病在日本、太平洋岛国、香港、澳大利亚（土著）、南亚等均有报道 在日本，儿童糖尿病中2型糖尿病占80% 青少年中的2型糖尿病给糖尿病的分型提出新课题 C肽和GAD抗体有助于诊断和鉴别诊断,亚太地区儿童及青少年2型糖尿病发病率较西方国家高,糖尿病的基本治疗,糖尿病患者需要掌握的知识,糖尿病的性质 糖尿病的症状 并发症的危险性 个体化的治疗目标 合适的生活方式和饮食方案 治疗中有规律锻炼的

7、重要性,饮食、运动、口服降糖药和胰岛素之间的相互关系 血糖和尿糖的自我监测， 结果的意义以及需要采取的措施 如何应付患病、低血糖及外科手术等应急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项,血糖的自我监测,提高治疗安全性和有效性的必要措施 血糖自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式 应记录血液和/或尿液检查及其他测定项目的结果 自我监测包括： 血糖的自我监测 尿液的自我监测(只有在无法检测血糖的情况下进行)应记录血液和/或尿液检查以及其他测定项目的结果,每天检测血糖直至达到控制目标,血糖控制较好/稳定的患者,血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者,通常每周1-2次，持续稳定的患者可减少

8、检测次数,血糖的自我监测,糖尿病患者的营养原则,适度控制体重 总热量分配： 碳水化合物 55-65% 脂肪和油 25%-30% 每天应平均分配进食量 蛋白质 15% 限制饮酒 可用非热卡性而非营养性甜味剂(山梨醇和果糖) 食盐10克/天，尤其是高血压患者,糖尿病患者的饮食计划,最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础 如： 豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜 水果（不含糖)、蔬菜 中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如： 鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、 低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入， 最少量摄入脂肪、糖和酒 如： 脂肪、黄油、油类,糖尿病患者的运动,作 用:改善胰岛素敏感性 改善血糖情况

9、 降低体重 注意事项: 运动因人而异（根据年龄、体力等 多种因素） 注意调整进食及药物，以防低血糖 注意防护，避免损伤（特别是脚）,养成良好的生活习惯，如多走、多登楼梯 每天至少30分钟的中等强度体力活动 每周至少2次力量训练，主要锻炼腹部、 躯干、臀部及肩部肌肉 忌长时间静坐少动如看电视、上网等,糖尿病患者的运动,药物治疗,磺酰脲类药物 双胍类药物 a -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 促胰岛素分泌剂(格列奈类药物) 胰岛素 联合用药,磺酰脲类药物,注意 所有磺酰脲类药物都能引起低血糖 对老年人和肾功能不全者建议用短效磺酰脲类药物 轻、中度肾功不全者，格列喹酮更适合,非肥胖

10、糖尿病患者的一线治疗药物,磺酰脲类药物,氯磺丙脲 甲苯磺丁脲 优降糖 格列苯脲 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮,非肥胖的糖尿病患者的一线治疗药物,双胍类药物,二甲双胍 苯乙双胍,肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物,肾功能不全 败血性休克或大手术过程中禁用 血肌酐水平升高，应停药 饭中或饭后服用以避免胃肠道不适,注意事项,a -糖苷酶抑制剂,一线治疗药物,肥胖或非肥胖糖尿病患者均适用 降低餐后血糖作用比空腹血糖更强 可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用 作用不会随用药时间推移而降低 无严重的不良反应,a -糖苷酶抑制剂,种类: 阿卡波糖(拜唐苹) 米格列醇 伏格列波糖(倍欣),注意事项: 进食服药

11、，不进食不服药 从小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应,拜唐苹 全程参与2型糖尿病治疗,-糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖，对餐后血糖的作用强于其对空腹血糖的作用，因此可改善2型糖尿病患者血糖控制，并且疗效不会随治疗时间推移而降低。-糖苷酶抑制剂具有降低体重的作用，因此是2型糖尿病的一线治疗药物不但可联合饮食治疗措施，而且可与磺脲类、双胍类和胰岛素联合。自小剂量起使用-糖苷酶抑制剂递增可减少胃肠道不良反应。通常情况下，-糖苷酶抑制剂耐受性好，不会引起低血糖4。,饮食治疗 运动锻炼 拜唐苹,其它口服 降糖药物 拜唐苹,胰岛素 拜唐苹,拜唐苹 全程参与2型糖尿病治疗,当单独使用其中的某一药物不能得到控制

12、目标时，或当临床有某种原因不能使用胰岛素时，双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用，还可和胰岛素合用。这也适用于儿童及青春期2型糖尿病患者。小剂量联合应用各种药物可减少单一药物的毒副作用4。,噻唑烷二酮类药物,促进胰岛素介导的葡萄糖利用,改善胰岛素抵抗,降低血糖 种类: 匹格列酮 罗格列酮 注意事项: 无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成） 与双胍类药物或胰岛素合用可进一步改善血糖控制 有致肝功能异常的报道，应严密观察，一旦发现立即停药,进一步得到重视,胰岛素增敏剂,促胰岛素分泌剂,类似磺酰脲类药物，如瑞格列奈(诺和龙) 促进胰岛素第一时相的分泌 可与双胍

13、类、噻唑烷二酮类药物联合使用,进一步得到重视,胰岛素,血糖水平极高的患者 口服降糖药物治疗后血糖控制仍不满意或体重降低的患者 难以分型的消瘦患者，作为一线治疗药物,联合用药,当单独使用某一药物不能达到目标时 磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类和 a -糖苷酶抑制剂等口服降糖药可联合使用 各类口服药还可与胰岛素合用 小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用,其它心血管危险因子的治疗,如降低体重、控制血脂和血压 停止吸烟，减少饮酒,健康的生活方式 饮食、运动、控制体重 加用：双胍类和/或噻唑烷二酮和/或 -糖苷酶抑制剂 再加用： 磺酰脲类和/或格列奈类 换用胰岛素或增加胰岛素剂量,肥胖/超重糖尿病患者,成功,成功,失败,失败,失败,成功,=,=,=,维持正常体重和正常血糖,肥胖患者用胰岛素时联合用药的原则,继续服用口服降糖药(OHA) 晚上10点后使用中或长效胰岛素（初始剂量0.2单位/Kg） 检测空腹血糖 至少在3天后调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位* FPG治疗目标控制在4-8mmol/L(强调个体化) * 如控制不佳，改为每日2次胰岛素,健康的生活方式 饮食、运动、控制体重 加用：单用或合用 磺酰脲类 、 双胍类和/或格列奈类和/或-糖苷酶抑制剂 磺酰脲类或格列奈类与双胍类和/或格列奈类 和/或-糖苷酶抑制剂和/或